Приложение 3
к Положению Банка России
"О порядке рассмотрения документов
и заключения Банком России
Договоров о выполнении функций
Дилера на рынке ГКО-ОФЗ"
от 10.11.98 N 59-П
АНКЕТА КАНДИДАТА
на заключение с Банком России Договора
о выполнении функций Дилера на рынке ГКО-ОФЗ
(для организаций, не относящихся к кредитным)
1. Общие сведения
1.1. Наименование _____________________________________________
____________________________________________________________________
(полное и краткое (если таковое имеется) наименование;
____________________________________________________________________
реквизиты банковского счета;
____________________________________________________________________
местонахождение и почтовый адрес;
____________________________________________________________________
фамилии сотрудников, занимающихся вопросом получения статуса
____________________________________________________________________
Дилера на рынке ГКО-ОФЗ, и их телефоны)
____________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя и главного бухгалтера организации,
____________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя подразделения, осуществляющего операции на
____________________________________________________________________
рынке ГКО-ОФЗ
1.2. Код ОКПО _________________________________________________
1.3. Дата начала деятельности в качестве Инвестора на рынке
ГКО-ОФЗ (месяц, год заключения первого Договора с Дилером (Первичным
Дилером):
____________________________________________________________________
1.4. Перечислите Дилеров (Первичных Дилеров) на рынке ГКО-ОФЗ,
в субдепозитариях которых открыты Ваши счета "депо". Укажите точную
дату открытия каждого счета "депо" и заключения соответствующего
договора:
а. ________________________________
б. ________________________________
1.5. Укажите представителя Торговой системы, через которого Вы
будете осуществлять операции.
2. Дополнительные сведения о Кандидате
2.1. Наличие филиалов (наименование, местонахождение).
2.2. Сведения о собственных средствах (капитале) по состоянию
на 1-е число месяца подачи Документов:
________________ млн. рублей;
________________ млн. ЭКЮ.
2.3. Укажите все полученные лицензии на осуществление
профессиональной деятельности на рынке ценных бумаг (дату получения
и номер лицензии, наименование лицензирующего органа):
____________________________________________________________________
2.4. Укажите номер, адрес и телефон Государственной налоговой
инспекции:
____________________________________________________________________
Руководитель организации (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер (Ф.И.О.)
М.П.