Приложение N 4
к Указанию Банка России
от 5 ноября 1998 года N 402-У
В_____________________________________
(наименование передающего банка/филиала)
от ____________________________________
______________________________________,
зарегистрированного по адресу:_____________
_______________________________________
Паспортные данные:
Паспорт: N_______ серия____________
Выдан____________________________
"____"_____________________19____г.
Заявление
Прошу расторгнуть договор банковского вклада по счету N_______________, заключенный мною с __________________________________________________,
(наименование передающего банка/филиала)
и приостановить проведение операций по указанному договору банковского вклада до момента передачи его в Сбербанк России на счет до востребования.
Остаток вклада по состоянию на конец дня 31 августа 1998 года за минусом сумм дебетовых оборотов по счету за период с 01.09.98 по дату подачи заявления, а также за вычетом сумм встречных требований со стороны передающего банка (филиала) составляет _______________________________________ руб. ___коп.
(прописью)
________________________руб. _____коп.
(цифрами)
Согласен с зачислением указанного остатка денежных средств на новый счет по вкладу до востребования па условиях, действующих в Сбербанке России (по вкладу в иностранной валюте - в валюте Российской Федерации по курсу, действовавшему на 1 сентября 1998 года, соответствующему ______________руб. за один доллар США).
Имущественных претензий по вышеуказанному расторгнутому договору банковского вклада к Сбербанку России не имею.
________________________
(подпись вкладчика)
"_____"_________19__г.
Остаток вклада по счету №____________ согласован
Вкладчик включен комиссией (представителями) в реестр вкладчиков, по которым принято решение комиссией (представителями) о передаче в Сбербанк России.
Копия заявления комиссией (представителями) принята.
______________________________________________________________________
(подписи комиссии (представителей) по передающему банку/филиалу)
" __ "_________ 19 _ г.