Угловой штамп Приложение N 1
военно-лечебного учреждения к Инструкции
(военно-врачебной комиссии) (пп.13, 14, 15, 26),
утвержденной приказом
Министра обороны
Российской Федерации
от 10 октября 1998 года N 455
Форма
СПРАВКА N_____
от "____"________________ ____________г.
Выдана___________________________________________________в том,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
что он действительно в период прохождения военной службы (военных
сборов) "_____"_________________ ________г. получил_________________
____________________________________________________________________
(тяжелое или легкое увечье (ранение, травму, контузию)
____________________________________________________________________
(указывается окончательный диагноз, а в случаях, предусмотренных
____________________________________________________________________
перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся
____________________________________________________________________
к тяжелым или легким, и состояние функции органа или системы)
в связи с чем находился на лечении с "_____"_____________ ________г.
по "_____"______________ _________г. в______________________________
____________________________________________________________________
(указывается наименование военно-лечебного (лечебного) учреждения)
Справка выдана для предъявления в страховую организацию для
решения вопроса о страховой выплате.
Председатель военно-врачебной комиссии_________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Секретарь военно-врачебной комиссии____________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)