Приложение N 5
к Инструкции (п.16),
утвержденной приказом
Министра обороны
Российской Федерации
от 10 октября 1998 года N 455
(в редакции, введенной
в действие с 25 апреля 2010 года
приказом Минобороны России
от 24 февраля 2010 года N 116, -
см. предыдущую редакцию)
Форма
Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от_____________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________,
проживающего по адресу:_________
________________________________
________________________________
паспорт
серия________ N__________, выдан
________________________________
(кем и когда выдано)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой
суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы,
в связи с гибелью (смертью)____________________________.
(фамилия, имя, отчество застрахованного)
Выплату прошу произвести через_________________________________
(указывается наименование
____________________________________________________________________
отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,
____________________________________________________________________
копия страницы сберегательной книжки заявителя,
содержащая полные платежные реквизиты, прилагается)
Одновременно сообщаю, что у___________________________________.
(фамилия, инициалы погибшего (умершего)
имеются другие члены семьи:_________________________________________
(указываются фамилии, имена, отчества и их адреса)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
___________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1._____________________________________________________________
2._____________________________________________________________
3._____________________________________________________________
"_____"_____________ _____г.
Подпись заявителя__________________________
М.П. Подпись__________________заверяю.
(фамилия, инициалы)
____________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего
должностного лица)