Недействующий

Об организации в Министерстве обороны РФ обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы (с изменениями на 24 февраля 2010 года) (утратил силу с 10.12.2013 на основании приказа Минобороны России от 26.04.2013 N 325)

Приложение N 5
к Инструкции (п.16),
утвержденной приказом
Министра обороны
Российской Федерации
от 10 октября 1998 года N 455
(в редакции, введенной
 в действие с 25 апреля 2010 года
 приказом Минобороны России
 от 24 февраля 2010 года N 116
, -
 см. предыдущую редакцию)

Форма

Руководителю

                             

   ____________________________________
                                (наименование страховой организации)
                                     от_____________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)
                                    _______________________________,

проживающего по адресу:_________

                                 

   ________________________________
                                    ________________________________
                                   паспорт
                                    серия________ N__________, выдан
                                    ________________________________
                                          (кем и когда выдано)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас   рассмотреть   вопрос   о   выплате  мне  страховой
 суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья
 военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы,
 в связи с гибелью (смертью)____________________________.
                            (фамилия, имя, отчество застрахованного)

     Выплату прошу произвести через_________________________________
                              (указывается наименование

____________________________________________________________________
   отделения (филиала) банка на территории Российской Федерации,

____________________________________________________________________
                 копия страницы сберегательной книжки заявителя,
содержащая полные платежные реквизиты, прилагается)

     Одновременно сообщаю, что у___________________________________.
                             (фамилия, инициалы погибшего (умершего)

имеются другие члены семьи:_________________________________________
                  (указываются фамилии, имена, отчества и их адреса)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1._____________________________________________________________

     2._____________________________________________________________

     3._____________________________________________________________

"_____"_____________ _____г.

            Подпись заявителя__________________________

     М.П.   Подпись__________________заверяю.
                  (фамилия, инициалы)

____________________________________________________________________
      (должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего
                         должностного лица)