Угловой штамп Приложение N 2
воинской части к Инструкции (пп.16, 17),
(военкомата) утвержденной приказом
Министра обороны
Российской Федерации
от 10 октября 1998 года N 455
(в редакции, введенной
в действие с 25 апреля 2010 года
приказом Минобороны России
от 24 февраля 2010 года N 116, -
см. предыдущую редакцию)
Форма
СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
и сведения о застрахованном
Сообщается, что_______________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части_______,
относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, в
Вооруженных Силах Российской Федерации с "_____"___________ _____г.,
погиб (умер) "_____"____________ _____г. вследствие увечья (ранения,
травмы, контузии), заболевания_____________________________________,
(указываются характер и локализация)
полученного в период прохождения военной службы (военных сборов),
при обстоятельствах:________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
По факту гибели (смерти)_________________________уголовное дело
(фамилия, инициалы)
__________________________________________________________________.
(возбуждалось или нет)
______________________________
* Если суд вынес решение по факту гибели (смерти), то копия
решения прилагается.
1. Оклады денежного содержания______________________составляли:
(фамилия, инициалы)
а) оклад по воинской должности_________________________________
(цифрами и прописью)
по тарифному разряду___________________________________________
(цифрами и прописью)
б) оклад по воинскому званию__________________________________.
(цифрами и прописью)
2. В личном деле или иных учетно-послужных документах
______________________значатся члены семьи:
(фамилия, инициалы)
супруг(а)_____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая)____________________________________________________
(полный почтовый адрес)
дети:_________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающие________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
мать__________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
отец__________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий_________________________________________________________
(полный почтовый адрес)
Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Командир воинской части________________________________
(Военный комиссар) (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
Начальник финансового органа___________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п.4 ст.2 Федерального Закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ.