Недействующий

Об организации в Министерстве обороны РФ обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих и граждан, призванных на военные сборы (с изменениями на 24 февраля 2010 года) (утратил силу с 10.12.2013 на основании приказа Минобороны России от 26.04.2013 N 325)

Угловой штамп                                                                   Приложение N 2
воинской части                                                       к Инструкции (пп.16, 17),
(военкомата)                                                              утвержденной приказом                                       

              Министра обороны                            
                                                Российской Федерации                            
                                       от 10 октября 1998 года N 455                            
(в редакции, введенной                            
 в действие с 25 апреля 2010 года                            
 приказом Минобороны России                            
 от 24 февраля 2010 года N 116
, -                            
 см. предыдущую редакцию)                           

Форма                            

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
и сведения о застрахованном

     Сообщается, что_______________________________________________,
                        (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части_______,
относящейся к   Министерству   обороны   Российской   Федерации,   в
Вооруженных Силах Российской Федерации с "_____"___________ _____г.,
погиб (умер) "_____"____________ _____г. вследствие увечья (ранения,
травмы, контузии), заболевания_____________________________________,
                                (указываются характер и локализация)

полученного в  период  прохождения  военной службы (военных сборов),
при обстоятельствах:________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     По факту гибели (смерти)_________________________уголовное дело
                                (фамилия, инициалы)

__________________________________________________________________.
                       (возбуждалось или нет)
______________________________
     * Если  суд  вынес  решение  по факту гибели (смерти), то копия
решения прилагается.

     1. Оклады денежного содержания______________________составляли:
                                     (фамилия, инициалы)

     а) оклад по воинской должности_________________________________
                                              (цифрами и прописью)

     по тарифному разряду___________________________________________
                                              (цифрами и прописью)

     б) оклад по воинскому званию__________________________________.
                                              (цифрами и прописью)

     2. В  личном  деле   или   иных   учетно-послужных   документах
______________________значатся члены семьи:
 (фамилия, инициалы)

     супруг(а)_____________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая)____________________________________________________
                      (полный почтовый адрес)

     дети:_________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество)

проживающие________________________________________________________
                      (полный почтовый адрес)

     мать__________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество)

проживающая________________________________________________________
                      (полный почтовый адрес)

     отец__________________________________________________________,
                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий_________________________________________________________
                      (полный почтовый адрес)

Справка направлена для решения вопроса о выплате страховой суммы в соответствии с законодательством Российской Федерации.

             Командир воинской части________________________________
             (Военный комиссар)    (подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
             Начальник финансового органа___________________________
                                   (подпись, инициал имени, фамилия)


Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с п.4 ст.2 Федерального Закона от 28 марта 1998 года N 52-ФЗ.