Приложение N 7
к Инструкции (п.16)
утвержденной приказом
Министра обороны
Российской Федерации
1998 года N 455
(в редакции, введенной
в действие с 25 апреля 2010 года
приказом Минобороны России
от 24 февраля 2010 года N 116, -
см. предыдущую редакцию)
Форма
Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от____________________________,
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________,
проживающего по адресу:_________
________________________________
________________________________
паспорт
серия_________ N_________, выдан
________________________________
(кем и когда выдано)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от получения страховых сумм, право на которые
имеется в соответствии с иными федеральными законами
и нормативными правовыми актами Российской Федерации
В соответствии с п.3 ст.1 Федерального закона от 28 марта 1998
года N 52-ФЗ я,________________________________________, отказываюсь
(фамилия, инициалы)
от получения страховых сумм по обязательному государственному
страхованию, причитающихся мне согласно:
____________________________________________________________________
(указываются федеральные законы и нормативные правовые акты
____________________________________________________________________
Российской Федерации, действия которых распространяются на выгодо-
____________________________________________________________________
приобретателя по обязательному государственному личному
страхованию)
Подпись заявителя________________________
"_____"_____________ _____г.
М.П. Подпись_______________________________заверяю.
(фамилия, инициалы)
____________________________________________________________________
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего
должностного лица)