Приложение N 3
УТВЕРЖДЕНО
Приказом Минздрава России
от 7 августа 1998 года N 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
К ФОРМЕ N 106-2/у-98 СЕРИЯ ___________ N ___________
(окончательное, предварительное, взамен предварительного
серия _________ N ___________)
Дата выдачи "___"_____________ 19 __ года
Наименование учреждения здравоохранения ____________________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача ___________________________________
1. Мертворожденный - 1 ______ Умер на 1-ой неделе жизни - 2 _______
2. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________
____________________________________________________________________
3. Дата рождения матери: год ________ месяц _______ число ________
4. Национальность матери ___________________________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в
браке - 2.
6. Место работы матери _____________________________________________
7. Должность или выполняемая работа ________________________________
8. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее
специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное
и ниже - 6.
9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка _________________________
10. Пол, мужской - 1, женский - 2, не определен - 3.
11. Дата рождения (мертворождения) год ___________ месяц ________
число ________ час.________ мин.__________.
12. Дата смерти: год __________ месяц ________ число ________ час.
__________ мин.____________.
13. Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др.месте - 3.
14. Который по счету родившийся ребенок у матери ______________
15. Какие по счету роды _____________.
16. Число предшествующих беременностей ____________, из них
закончившихся живорождением ___________, мертворождением _________,
самопроизвольным выкидышем _________, медицинским абортом
__________, в т.ч. по медицинским показаниям ______________.
17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением
живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем
- 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5.
18. Продолжительность настоящей беременности ______________ недель.
19. Число посещений врача (фельдшера) ____________.
20. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо -
4.
21. Осложнения родов:
Гипертермия во время родов 01
Предлежание плаценты 02
Преждевременная отслойка плаценты 03
Неудачная попытка стимуляции родов 04
Стремительные роды 05
Затруднительные роды вследствие неправильного положения
или предлежания плода 06
Кровотечение во время родов 07
Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом плода
(дистресс) 08
Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим состоянием
пуповины 09
Другие (указать) 10
Не было 00
22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из
двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4.
23. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2.
24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ____________ г.
25. Рост ребенка (плода) при рождении ______________ см.
26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой деятельности
- 1, во время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4.
27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания - 1, несчастного
случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4.
28. Медицинские факторы риска настоящей беременности
Анемия 01
Болезни системы кровообращения 02
Болезни органов дыхания 03
Инфекционные и паразитарные болезни матери 04
Гипертензия кардиоваскулярная 05
Гипертензия почечная 06
Вызванная беременностью гипертензия 07
Сахарный диабет 08
Болезни почек 09
Гидрамнион (многоводие) 10
Олигогидрамнион 11
Эклампсия 12
Кровотечение в ранние сроки беременности 13
Инфекция мочеполовых путей 14
Недостаточность питания при беременности 15
Генитальный герпес 16
Недостаточность плаценты 17
Rh-сенсибилизация 18
Крупный плод 19
Гипотрофия плода 20
Другие (указать) 21
Не было 00
29. Прочие факторы риска во время беременности
Курение 01
Употребление алкоголя 02
30. Акушерские процедуры
Амниоцентез 01
Мониторинг плода 02
Стимуляция плода 03
Ультрасонография 04
Другие (указать) 05
Не производили 00
31. Осложнения новорожденного
Анемия 01
Фатальный алкогольный синдром 02
Синдром мекониевой пробки 03
Легочная вентиляция до 30 мин 04
Легочная вентиляция свыше 30 мин 05
Другие (указать) 06
Не было 00
32. Врожденные аномалии (пороки развития,
деформации и хромосомные нарушения)
Анэнцефалия 01
Спинно-мозговая грыжа 02
Энцефалоцеле 03
Гидроцефалия 04
Расщелина неба 05
Тотальная расщелина губы 06
Атрезия пищевода 07
Атрезия ануса 08
Эписпадия 09
Редукционные пороки конечностей 10
Омфалоцеле 11
Синдром Дауна 12
Другие (указать) 13
Не было 00
33. Причина перинатальной смерти:
а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(плода), явившееся причиной смерти (указывается только одно ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
заболевание) ________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---¦
б) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
____________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
____________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---¦
в) Основное заболевание или патологические состояния матери, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка (плод) ________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
____________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---¦
г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
неблагоприятное влияние на ребенка (плод) __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---¦
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти _______________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
____________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+
Фамилия, и.о.врача (фельдшера, акушерки), выдавшего свидетельство о
смерти _____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Запись акта о ________________ N ________ от "___"________ ____ года
(рождении, смерти)
(нужное вписать)
Наименование органа ЗАГС ___________________________________________
Подпись специалиста органа ЗАГС ______________________
Дата "___"_________ _____ года Подпись получателя _____________
+----------------------------------------++-----------------------------------------+
¦Министерство здравоохранения ¦¦Код формы по ОКУД ¦
¦Российской Федерации ¦¦Медицинская документация форма N 103/у-98¦
¦Наименование учреждения здравоохранения ¦¦Утверждена приказом Минздрава России ¦
¦_______________________________________ ¦¦от 07.08.98 N 241 ¦
¦_______________________________________ ¦¦ ¦
¦Ф.И.О. частнопрактикующего врача ¦¦ ¦
+----------------------------------------++-----------------------------------------+
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ
СЕРИЯ ___________ N ___________
(окончательное, предварительное, взамен предварительного
серия _________ N ___________)
Дата выдачи "___"_____________ 19 __ года
Мертворожденный - 1 Умер на 1-ой неделе жизни - 2
1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________________
____________________________________________________________________
2. Пол: мужской - 1, женский - 2.
3. Дата рождения (мертворождения) год ___________, месяц ________,
число ________,час _________ мин __________.
4. Дата смерти: год __________ месяц _______, число ________, час
__________ мин ____________.
5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край) _______
район __________________________ город - 1, село - 2 ______________.
7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1, дома - 2, в
др.месте - 3.
8. Фамилия, имя, отчество матери __________________________________.
9. Дата рождения матери: год _____________, месяц _____________,
число ___________.
10. Национальность матери _________________________________________.
11. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в
браке - 2.
12. Место постоянного жительства матери умершего (мертворожденного)
ребенка: республика, область (край) ________________________________
район _________________, город - 1, село - 2 ______________________,
улица _________________________, дом __________________, кв. ______.
13. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2,
среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,
начальное и ниже - 6.
14. Место работы матери ____________________________________________
15. Должность или выполняемая работа _______________________________
16. Который по счету родившийся ребенок у матери ___________________
17. Какие по счету роды ____________________________________________
18. Число предшествующих беременностей ___________, из них
закончившихся живорождением _____________, мертворождением
_________, самопроизвольным выкидышем, медицинским абортом
____________, в т.ч. по медицинским показаниям _____________.
19. Последняя из предшествующих беременностей закончилась: рождением
живого ребенка - 1, мертворождением - 2, самопроизвольным выкидышем
- 3, медицинским абортом - 4, в т.ч. по медицинским показаниям - 5.
20. Продолжительность настоящей беременности ______________ недель.
21. Число посещений врача (фельдшера) ______________.
22. Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое лицо -
4.
23. Осложнения родов: не были - 1, были - 2, если были - указать
какие _____________________________________________________________.
24. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым из
двойни - 2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4.
25. Ребенок (плод) родился: мацерированным - 1, в асфиксии - 2.
26. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания - 1, несчастного
случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4.
27. Масса тела ребенка (плода) при рождении ____________ г.
28. Рост ребенка (плода) при рождении ______________ см.
29. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание - 1, сердцебиение
- 2, пульсация пуповины - 3, движения произвольной мускулатуры - 4.
30. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин. __________ баллов, через 5
мин. ______________ баллов.
31. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности - 1, во
время родов - 2, после родов - 3, неизвестно - 4.
32. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания - 1, несчастного
случая - 2, убийства - 3, род смерти не установлен - 4.
33. Причина перинатальной смерти:
а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка
(плода), явившееся причиной смерти (указывается только одно
заболевание) _______________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
____________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+
б) Другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода)
____________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
____________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+
в) Основное заболевание или патологическое состояние матери,
оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод) ________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
____________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+
г) Другие заболевания или патологические состояния матери, оказавшие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
неблагоприятное влияние на ребенка (плод) __________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
____________________________________________________________________ +-------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к смерти _______________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
____________________________________________________________________ +-------------------+
34. Причина смерти (мертворождения) установлена:
а) врачом, удостоверившим смерть, - 1, врачом-акушером, принимавшим
роды, - 2, врачом-педиатром, лечившим больного ребенка, - 3,
патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5, акушерской
- 6, фельдшером - 7.
б) на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской
документации - 2, предшествовавшего наблюдения - 3, вскрытия - 4.
35. Фамилия, и., о., должность врача (фельдшера, акушерки),
выдавшего свидетельство ____________________________________________
____________________________________________________________________
Подпись выдавшего свидетельство ____________________________________
* Главный врач учреждения
здравоохранения
____________________________________
Печать Фамилия, и., о., подпись
учреждения здравоохранения
или частнопрактикующего врача "___" _____________ _____ года
--------------------------------------------------------------------
Заполняется в органе ЗАГС
36. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за
правильность заполнения врачебных свидетельств о смерти.
"___"______________ ____ года Подпись врача ___________________
Печать органа ЗАГС
_________________
* Для индивидуально работающих частнопрактикующих врачей данный
пункт не заполняется.