КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ
К ФОРМЕ N 106/у-98 СЕРИЯ ______ N ______
(окончательное, предварительное, взамен предварительного
серия ____________ N ______________)
Дата выдачи "___"__________ 19__ года
1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________________
2. Возраст _______________ 3. Дата смерти __________________________
(число, месяц, год)
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
4. Дата рождения: число ________, месяц ___________, год
______________, число месяцев ______________ и дней жизни __________
5. Место рождения ___________________________________________________
(наименование учреждения, адрес)
6. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________
7. Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти
____________________________________________________________________
Подпись получателя __________
------------------------------- Линия отреза -----------------------
+----------------------------------------++-----------------------------------------+
¦Министерство здравоохранения ¦¦Код формы по ОКУД ¦
¦Российской Федерации ¦+-----------------------------------------¦
+----------------------------------------¦¦Медицинская документация форма N 106/у-98¦
¦Наименование учреждения здравоохранения ¦¦Утверждена приказом Минздрава России ¦
¦_______________________________________ ¦¦от _________ N ________ ¦
¦_______________________________________ ¦¦ ¦
¦Ф.И.О. частнопрактикующего врача ¦¦ ¦
+----------------------------------------++-----------------------------------------+
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ ________ N _________
(окончательное, предварительное,
взамен предварительного серия ________ N ________)
Дата выдачи "___"________ 19 __ года
1. Фамилия, имя, отчество умершего _________________________________
2. Пол: мужской - 1, женский - 2
3. Дата рождения: год ________, месяц ___________, число
_______________
4. Дата смерти: год ________, месяц _________, число _______
5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца: доношенный -
1, недоношенный - 2.
6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса (вес)
при рождении ______ - грамм - 1, число месяцев ______ и дней жизни
________ - 2, каким по счету был ребенок у матери - 3, возраст
матери - 4.
*7. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика,
область, (край) ___________, район _________, город - 1, село -
2 _____________, улица _________________, дом ________________, кв.
__________________.
8. Место смерти: республика, область, (край) _____________ район
__________________ город - 1, село - 2 _____________________.
9. Смерть последовала в стационаре - 1, дома - 2, в др.месте - 3.
*10. Национальность умершего ______________________________________.
*11. Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, никогда не
состоял(а) в браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) - 4, неизвестно -
5.
*12. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее
специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное
и ниже - 6, неизвестно - 7.
*13. Где и кем работал умерший ____________________________________.
14. Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая, не
связанного с производством - 2, несчастного случая, связанного с
производством - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, род смерти не
установлен - 6.
15. В случае смерти от несчастного случая, отравления или травмы:
дата травмы (отравления): год ____ месяц _____ число _____;
при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид
травмы: бытовая - 1, уличная (кроме транспортной) - 2,
дорожно-транспортная - 3, школьная - 4, спортивная - 5, прочие - 6,
место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление)
____________________________________________________________________
----------------
* для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в
отношении матери
8. Причина смерти
I. а) ______________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б) ______________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(патологические состояния, которые привели к возникновению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
вышеуказанной причины) +---+---+---+---+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в) ______________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(основная причина смерти указывается последней) +---+---+---+---+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
г) ______________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(внешние причины при травмах и отравлениях) +---+---+---+---+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней __________ +-------------------+
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и
локализации беременности),
9.2. в процессе родов (аборта),
9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
9.4. в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов.
-------------------------- Линия отреза ----------------------------
16. Причина смерти установлена: врачом, только установившим смерть
-1, врачом лечившим умершего - 2, фельдшером - 3, патологоанатомом
- 4, судебно-медицинским экспертом - 5.
17. Я, врач (фельдшер) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
должность _________________________________________________________.
Удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1, записей в
медицинской документации - 2, предшествующего наблюдения за больным
- 3, вскрытия - 4 мною определена последовательность патологических
процессов (состояний), приведших к смерти, и установлена следующая
причина смерти:
18. Причина смерти:
I. а) ______________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---+---+---+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
б) ______________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(патологические состояния, которые привели к возникновению ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
вышеуказанной причины) +---+---+---+---+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
в) ______________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(основная причина смерти указывается последней) +---+---+---+---+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
г) ______________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(внешние причины при травмах и отравлениях) +---+---+---+---+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
II. Прочие важные состояния, способствовавшие смерти, но не связанные¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
с болезнью или патологическим состоянием, приведшим к ней __________ +-------------------+
19. В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
19.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и
локализации беременности),
19.2. в процессе родов (аборта),
19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
19.4. в течение 43-365 дней после окончания беременности, родов.
____________________________________________________________________
Печать Подпись выдавшего свидетельство
учреждения здравоохранения о смерти
или частнопрактикующего врача
--------------------------------------------------------------------
Заполняется в органе ЗАГС
20. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом, ответственным за
правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.
"___"______________ 19 ___ года Подпись врача _________________
Печать органа ЗАГС