КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ К ФОРМЕ
N 103/у-98
СЕРИЯ ___________ N ______________
Дата выдачи "___"_____________ _____ года
Наименование учреждения здравоохранения ____________________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача ___________________________________
1. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________
____________________________________________________________________
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область
(край) ________________ район _________________, город - 1, село - 2
_______________ улица _______________, дом ____________, кв._______.
3. Дата рождения матери: год ________, месяц _______, число ________
4. Национальность матери ___________________________________________
5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в
браке - 2.
6. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее
специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5, начальное
и ниже - 6.
7. Дата родов: год ___________, месяц _________, число __________,
час. _____, мин. _______
8. Место родов _____________________________________________________
(в стационаре, на дому, в др.месте)
9. Пол ребенка: мальчик - 1, девочка - 2, не определен - 3.
10. Ребенок родился при сроке беременности _______________ недель.
11. Которые по счету роды _________. 12. Которая по счету
беременность ___________.
13. Который по счету родившийся ребенок у матери ___________________
14. Ребенок родился при одноплодных родах - 1, первым из двойни -
2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4.
15. Масса ребенка при рождении _________ г. Рост ребенка при
рождении ____________ см.
16. Оценка по шкале Апгар __________ 1 мин., ____________ 5 мин.
17. Критерии живорождения: дыхание - 1, сердцебиение - 2, пульсация
пуповины - 3, определенные движения произвольной мускулатуры - 4.
18. Медицинские факторы риска настоящей беременности
Анемия 01
Болезни системы кровообращения 02
Болезни органов дыхания 03
Инфекционные и паразитарные болезни матери 04
Гипертензия кардиоваскулярная 05
Гипертензия почечная 06
Вызванная беременностью гипертензия 07
Сахарный диабет 08
Болезни почек 09
Гидрамнион (многоводие) 10
Олигогидрамнион 11
Эклампсия 12
Кровотечение в ранние сроки беременности 13
Инфекция мочеполовых путей 14
Недостаточность питания при беременности 15
Генитальный герпес 16
Недостаточность плаценты 17
Rh-сенсибилизация 18
Крупный плод 19
Гипотрофия плода 20
Другие (указать) 21
Не было 00
19. Прочие факторы риска во время беременности
Курение 01
Употребление алкоголя 02
20. Осложнения родов
Гипертермия во время родов 01
Предлежание плаценты 02
Преждевременная отслойка плаценты 03
Неудачная попытка стимуляции родов 04
Стремительные роды 05
Затруднительные роды вследствие неправильного положения или
предлежания плода 06
Кровотечение во время родов 07
Роды и родоразрешение, осложнившиеся стрессом
плода (дистресс) 08
Роды и родоразрешение, осложнившиеся патологическим
состоянием пуповины 09
Другие (указать) 10
Не было 00
21. Акушерские процедуры
Амниоцентез 01
Мониторинг плода 02
Стимуляция плода 03
Ультрасонография 04
Другие (указать) 05
Не производили 00
22. Осложнения новорожденного
Анемия 01
Фатальный алкогольный синдром 02
Синдром мекониевой пробки 03
Легочная вентиляция до 30 мин. 04
Легочная вентиляция свыше 30 мин. 05
Другие (указать) 06
Нет осложнений 00
23. Врожденные аномалии (пороки развития,
деформации и хромосомные нарушения)
Анэнцефалия 01
Спинно-мозговая грыжа 02
Энцефалоцеле 03
Гидроцефалия 04
Расщелина неба 05
Тотальная расщелина губы 06
Атрезия пищевода 07
Атрезия ануса 08
Эписпадия 09
Редукционные пороки конечностей 10
Омфалоцеле 11
Синдром Дауна 12
Другие (указать) 13
Не было 00
Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ______________________
подчеркнуть
--------------------------- Линия отреза ---------------------------
+----------------------------------------++-----------------------------------------+
¦Министерство здравоохранения ¦¦Код формы по ОКУД ¦
¦Российской Федерации ¦¦Медицинская документация форма N 103/у-98¦
¦Наименование учреждения здравоохранения ¦¦Утверждена приказом Минздрава России ¦
¦_______________________________________ ¦¦от 07.08.98 N 241 ¦
¦_______________________________________ ¦¦ ¦
¦Ф.И.О. частнопрактикующего врача ¦¦ ¦
+----------------------------------------++-----------------------------------------+
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ СЕРИЯ ________ N __________
Дата выдачи "___"____________ года
1. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________
____________________________________________________________________
2. Адрес (место постоянного жительства матери): республика, область
(край) ________________ район _________________, город - 1, село - 2
_______________ улица ________________ дом _____________ кв.________
3. Дата рождения матери: год ________, месяц _______, число ________
4.* Национальность матери __________________________________________
----------------
* заполняется по желанию заявителя.
5. Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит в
браке - 2.
6. Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее
специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 6, начальное
и ниже - 6.
7. Дата родов: год ___________, месяц _________, число __________,
час _____
8. Место родов _____________________________________________________
(в стационаре, на дому, в др.месте)
9. Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2.
10. Который по счету родившийся ребенок у матери ___________________
11. Ребенок родился при одноплодных родах - 1, первым из двойни -
2, вторым из двойни - 3, при других многоплодных родах - 4.
12. Врач (фельдшер, акушерка) ______________________________________
Печать Подпись выдавшего свидетельство о рождении
учреждения здравоохранения
или частнопрактикующего врача
____________________________________________________________________
К сведению родителей
В соответствии со ст.16 Федерального Закона "Об актах гражданского состояния" регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.