Отделение ФСС РФ
Код по ОКОНХ Составляется в связи с предварительной
_____________________ регистрацией страхователей в соответствии
с Федеральным законом
от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ
"Об обязательном социальном
страховании от несчастных случаев
на производстве и профессиональных
заболеваний"
Наименование страхователя
СВЕДЕНИЯ
о получателях ежемесячных выплат и затратах, связанных с
травматизмом на производстве (по состоянию на 1 октября 1998 года)
┌—————┬————————┬————————┬———————┬———————┬—————————┬—————————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————┬————————————————‰
│N │Фамилия,│Год │Адрес │Кем и │До какого│Назначенный размер ежемесячной выплаты (руб., коп.) │Произведено с начала года │Задолженность │
│п/п │имя, │рождения│места │когда │срока ├——————————————————————————————————┬——————————————————————————————————┤дополнительных расходов │страхователя │
│ │отчество│ │житель-│назна- │назначена│работающим на 01.10.98 │не работающим на данном │на медицинскую, профессио-│по состоянию │
│ │ │ │ства │чена │выплата │на данном предприятии │предприятии │нальную и социальную реа- │на 1 октября │
│ │ │ │ │выплата│ ├——————————————┬—————————┬—————————┼——————————————┬—————————┬—————————┤билитацию │(включая вып- │
│ │ │ │ │ │ │несчастный │профза- │по случаю│несчастный │профза- │по случаю├———————————┬——————————————┤лату за сентябрь│
│ │ │ │ │ │ │случай на про-│болевание│потери │случай на про-│болевание│потери │сумма │вид расходов │месяц) │
│ │ │ │ │ │ │изводстве │ │кормильца│изводстве │ │кормильца│(тыс. руб.)│ │ │
├—————┼————————┼————————┼———————┼———————┼—————————┼——————————————┼—————————┼—————————┼——————————————┼—————————┼—————————┼———————————┼——————————————┼————————————————┤
│ │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │8 │9 │10 │11 │12 │13 │14 │
├—————┼————————┼————————┼———————┼———————┼—————————┼——————————————┼—————————┼—————————┼——————————————┼—————————┼—————————┼———————————┼——————————————┼————————————————┤
│1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├—————┼————————┼————————┼———————┼———————┼—————————┼——————————————┼—————————┼—————————┼——————————————┼—————————┼—————————┼———————————┼——————————————┼————————————————┤
│2 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├—————┼————————┼————————┼———————┼———————┼—————————┼——————————————┼—————————┼—————————┼——————————————┼—————————┼—————————┼———————————┼——————————————┼————————————————┤
│3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├—————┼————————┼————————┼———————┼———————┼—————————┼——————————————┼—————————┼—————————┼——————————————┼—————————┼—————————┼———————————┼——————————————┼————————————————┤
│и.т.д│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└—————┴————————┴————————┴———————┴———————┴—————————┴——————————————┴—————————┴—————————┴——————————————┴—————————┴—————————┴———————————┴——————————————┴————————————————…
ИТОГО
Руководитель ______________ Главный бухгалтер ____________
подпись подпись