Код по ОКОНХ Код страхователя
____________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, организации, учреждения с
указанием ее организационно-правовой формы; для граждан,
регистрирующихся в качестве страхователей, -фамилия, имя, отчество)
КАРТОЧКА
учета потерпевшего или лица, имеющего право на возмещение
вреда в связи с несчастным случаем на производстве
или профессиональным
заболеванием__________________________________
номер и дата открытия учетного дела
┌——————————————————————————————————————┬———————┬—————————————————————————‰
│1. Фамилия │Имя │Отчество │
├——————————————————————————————————————┼———————┼—————————————————————————┤
├——————————————————————————————————————┼———————┼——————┬——————————————————┤
│2. Дата рождения │День │Месяц │Год │
│ ├———————┼——————┼——————————————————┤
│ ├———————┼——————┼——————————————————┤
│3. Паспортные данные │Серия │Номер │Выдан(о) │
│или данные Свидетель- ├———————┼——————┼——————————————————┤
│ства о рождении │ │ │ │
│ ├———————┴——————┴┬—————————————————┤
│4. Место жительства │Адрес место- │Телефон │
│ │жительства ├—————————┬———————┤
│ ├———————————————┤Домашний │Рабочий│
│ │ ├—————————┼———————┤
│ ┌———————————————┼———————————————┴┬————————┴———————┤
│5. Причина │Несчастный │Профессиональное│По случаю │
│выплат возмеще- │случай на │заболевание │потери │
│ния вреда │производстве │ │кормильца │
│ ├———————————————┼————————————————┼————————————————┤
│ ├———————————————┼————————————————┼————————————————┤
│ │Акт │Акт или заключе-│Свиде- │
│ │ │ние Центра проф-│тельство │
│ │ │патологии │о смерти │
│ ├———————————————┼————————————————┼————————————————┤
│ ├———————┬———————┼———————┬————————┼——————┬—————————┤
│ │Номер │Дата │Номер │Дата │Номер │Дата │
│ ├———————┼———————┼———————┼————————┼——————┼—————————┤
│ └———————┴———————┼———————┼————————┴——————┴—————————┤
│6. Среднемесячный заработок │Сумма │ Период (месяцы, годы) │
│потерпевшего, принятый для │(руб.) │ │
│исчисления возмещения вреда ├———————┼—————————————————————————┤
│ ├———————┼—————————————————————————┤
│7. Степень утраты профессио- │Процент│ Срок (до какой даты │
│нальной трудоспособности │ │ или бессрочно) │
│потерпевшим, установленная ├———————┼—————————————————————————┤
│заключением МСЭК (ВТЭК) └———————┴┬—————┬——————┬———————————┤
│ │День │Месяц │Год │
│ ├—————┼——————┼———————————┤
│ ├—————┼——————┼———————————┤
│8. Дата очередного │День │Месяц │Год │
│переосвидетельствования ┌┴—————┴——————┴———————————┤
│ ├—————————————————————————┤
│9. Размер первоначально назначенной │Сумма (руб.) │
│ежемесячной выплаты в возмещение утраченного ├—————————————————————————┤
│заработка непосредственно пострадавшему ├—————————————————————————┤
│ │ │
│10. Размер первоначально назначенной │Сумма (руб.) │
│ежемесячной выплаты в возмещение утраченного ├—————————————————————————┤
│заработка имеющему право на возмещение вреда │ │
│по случаю потери кормильца ├—————————————————————————┤
│ ├—————————————————————————┤
│11. Размер начисляемой в соответствии │Сумма (руб.) │
│с законодательством о возмещении вреда │ │
│ежемесячной выплаты в возмещение утраченного │ │
│заработка (по состоянию на 1 октября 1998 г.) ├—————————————————————————┤
│ ├—————————————————————————┤
│12. Компенсация потерпевшему дополнительных │Сумма (руб.) │
│расходов сверх ежемесячной выплаты │ │
│(за 9 месяцев 1998 г.), всего, в том числе: ├—————————————————————————┤
│ ├—————————————————————————┤
│12. 1. Компенсация расходов на медицинскую │Сумма (руб.) │
│помощь, сверх предусмотренной по обязательному│ │
│медицинскому страхованию, включая расходы на │ │
│дополнительное питание и приобретение лекарств├—————————————————————————┤
│ ├—————————————————————————┤
│12. 2. Компенсация расходов на посторонний │Сумма (руб.) │
│(специальный медицинский и бытовой) уход ├—————————————————————————┤
│ ├—————————————————————————┤
│12. 3. Компенсация расходов на санаторно- │Сумма (руб.) │
│курортное лечение, включая оплату проезда │ │
│к месту лечения и обратно и оплату расходов │ │
│сопровождающего его лица ├—————————————————————————┤
│ ├—————————————————————————┤
│12. 4. Компенсация расходов на протезирование │Сумма (руб.) │
│и на обеспечение другими приспособлениями, │ │
│необходимыми для трудовой деятельности и в │ │
│быту ├—————————————————————————┤
│ ├—————————————————————————┤
│12. 5. Компенсация расходов на обеспечение │Сумма (руб.) │
│специальными транспортными средствами, │ │
│включая расходы по ремонту и оплате горюче- │ │
│смазочных материалов ├—————————————————————————┤
│ ├—————————————————————————┤
│12. 6. Компенсация расходов на оплату │Сумма (руб.) │
│профессионального обучения или переобучения ├—————————————————————————┤
│ ├—————————————————————————┤
│13. Назначенное единовременное пособие │Сумма (руб.) │
│в возмещение вреда ├—————————————————————————┤
│ ┌———————————————┼—————————————————————————┤
│14. Отношения получателя │Работает в │Не работает │
│возмещения вреда с работо- │организации │в организации │
│дателем - причинителем вреда ├———————————————┼—————————————————————————┤
│ ├———————┬———————┼—————————————————————————┤
│15. Порядок выплаты │Через │Почто- │Через банк (его │
│возмещения вреда │кассу │вым │наименование и │
│получателю │орга- │пере- │банковские рек- │
│ │низации│водом │визиты получателя) │
│ ├———————┼———————┼—————————————————————————┤
└——————————————————————————————┴———————┴———————┴—————————————————————————…
Руководитель Главный
организации__________________ бухгалтер__________________
Подпись, дата Подпись, дата, телефон
Подпись, дата_____________________________ Фамилия, имя,
(для гражданина, регистрирующегося отчество, телефон
в качестве страхователя)
Текст документа сверен по:
"Экономика и жизнь",
N 39, 1998 год