О мониторинге врожденных пороков развития у детей (с изменениями на 2 ноября 1999 года)

Ф.И.О. ребенка:

Место проживания матери во время беременности:

респ./край/обл.

авт.обл./округ

Дата рождения:

р-н

Дата смерти:

гор./пос./с./дер.

Ф.И.О. матери:

Место рождения ребенка:

Наименование учреждения

респ./край/обл.

авт.обл./округ

р-н

гор./пос./с./дер.

Возраст матери

Порядковый номер родов

Масса тела при рождении:

г

Состояние при рождении:

живорожденный

мертворожденный

Пол ребенка:

М

Ж

интерсекс

неизвестен

Близнецовость:

да

нет

Выписан (переведен):

домой

в больницу

жив

умер

Направление на аутопсию:

да

нет

Описание врожденных пороков и аномалий развития (продолжение):

Диагноз:

Код по МКБ

Выявлен впервые

да

нет

Примечание: информация роддома о врожденном пороке (пороках) развития подтверждается:

да

нет

Подпись

___________(________________)

Дата "     " ________ 19__г.