Заполняется институтом
Нужное отметить знаком Х
Заявление с реквизитами, проставленными институтом, является уведомлением о поступлении заявки
+------------------------------------------------------------------+
¦(22) Дата поступления¦Входящий N ¦(21) N гос.ре- ¦
¦ ¦ ¦гистрации ¦
¦ +---------------------------+----------------¦
¦ ¦Приоритет ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦ ЗАЯВЛЕНИЕ В Российское агентство ¦
¦ о выдаче патента по патентам и товарным знакам ¦
¦ Российской Федерации ¦
¦ на промышленный образец 121858, Москва, Бережковская ¦
¦ наб., 30, к.1 ¦
¦ Федеральный институт промыш- ¦
¦ ленной собственности ¦
¦ ¦
¦ Представляя указанные ниже ¦ Код организации ¦
¦документы, прошу (просим) выдать ¦ по ОКПО ¦
¦патент Российской Федерации ¦ (если он установлен) ¦
¦на имя ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦(71) Заявитель(и): ¦ Код страны по стандарту ¦
¦ ¦ ВОИС SТ.3 ¦
¦ ¦ (если он установлен) ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦(указывается полное имя или наиме- ¦ ¦
¦нование и местожительство или ¦ ¦
¦местонахождение. ¦ ¦
¦Данные о местожительстве авторов- ¦ ¦
¦заявителей приводятся в графе с ¦ ¦
¦кодом 97) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦+--+ ¦
¦+--+ Прошу (просим) установить приоритет промышленного образца ¦
¦ по дате: ¦
¦ ¦
¦+--+ ¦
¦+--+ подачи первой(ых) заявки(ок) в стране-участнице Парижской ¦
¦ конвенции (п.2 ст.19 Закона) ¦
¦ ¦
¦+--+ ¦
¦+--+ поступления более ранней заявки в Патентное ведомство в ¦
¦ соответствии с п.4 ст.19 Закона ¦
¦ ¦
¦+--+ ¦
¦+--+ поступления первоначальной заявки в Патентное ведомство в ¦
¦ соответствии с п.5 ст.19 Закона ¦
¦ ¦
¦+--+ ¦
¦+--+ поступления дополнительных материалов к более ранней ¦
¦ заявке (п.3 ст.19 Закона) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ (Заполняется только при испрашивании приоритета более ¦
¦ раннего, чем дата поступления заявки в Патентное ведомство) ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦+--+ ¦+--+ ¦(33) Код страны ¦
¦+--+ N первой, более ¦+--+ Дата испрашива- ¦подачи по ST.3 (при ¦
¦ ранней, первона- ¦ емого приоритета¦испрашивании конвен- ¦
¦ чальной заявки ¦ ¦ционного приоритета) ¦
+----------------------+---------------------+---------------------¦
¦ 1. ¦ ¦ ¦
¦ 2. ¦ ¦ ¦
¦ 3. ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦(54) Название промышленного образца ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦(98) Адрес для переписки (полный почтовый адрес, имя или¦
¦ наименование адресата) ¦
¦ ¦
¦Телефон: Телекс: Факс: ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦(74) Патентный поверенный (полное имя, регистрационный номер, ¦
¦ местонахождение) ¦
¦ ¦
¦Телефон: Телекс: Факс: ¦
¦ ¦
¦+--+ +--+ ¦
¦+--+ доверенность +--+ копия доверенности прилагается ¦
+------------------------------------------------------------------+
(оборотная сторона)
+------------------------------------------------------------------+
¦ Перечень прилагаемых ¦Кол-во ¦Кол-во¦Основание для ¦
¦ документов: ¦ л. ¦ экз. ¦возникновения права ¦
¦ ¦в 1 экз.¦ ¦на подачу заявки и ¦
¦ ¦ ¦ ¦получение патента ¦
¦ ¦ ¦ ¦(без представления ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦документа): ¦
¦ +--+ описание промышленного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ образца с перечнем ¦ ¦ ¦ ¦
¦ существенных признаков ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (кол-во вариантов ) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+------¦ ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--+ комплект фотографий ¦ ¦ ¦+--+ ¦
¦ изделия (макета, ¦ ¦ ¦+--+ заявитель явля-¦
¦ рисунка) ¦ ¦ ¦ ется работода- ¦
+-----------------------------+--------+------¦ телем и соблю- ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦ дены условия ¦
¦ +--+ чертеж(и) общего вида ¦ ¦ ¦ п.2 ст.8 Закона¦
¦ изделия ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+------¦+--+ ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦+--+ переуступка ¦
¦ +--+ эргономическая схема ¦ ¦ ¦ права работода-¦
+-----------------------------+--------+------¦ телем иному ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦ лицу ¦
¦ +--+ конфекционная карта ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+------¦ ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦+--+ ¦
¦ +--+ документ об уплате пош-¦ ¦ ¦+--+ переуступка ¦
¦ лины за подачу заявки ¦ ¦ ¦ права автором ¦
¦ и проведение экспертизы¦ ¦ ¦ или его право- ¦
¦ по существу ¦ ¦ ¦ преемником ¦
¦ ¦ ¦ ¦ иному лицу ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--+ документ, подтверждаю- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ щий наличие оснований ¦ ¦ ¦ ¦
¦ для: ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦+--+ ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦+--+ право насле- ¦
¦ +--+ освобождения от уплаты ¦ ¦ ¦ дования ¦
¦ пошлины ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--------+------¦ ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--+ уменьшения размера ¦ ¦ ¦ ¦
¦ пошлины ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+------¦ ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--+ копия(и) первой(ых) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ заявки(ок) (при испра- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ шивании конвенционного ¦ ¦ ¦ ¦
¦ приоритета) ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+------¦ ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--+ перевод заявки на рус- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ский язык ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+------¦ ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--+ доверенность, удосто- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ веряющая полномочия ¦ ¦ ¦ ¦
¦ патентного поверенного ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+--------+------¦ ¦
¦ +--+ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +--+ другой документ (ука- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ зать) ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦(72) Автор(ы) ¦(97) Полный почтовый ¦Подпись(и) автора(ов), ¦
¦ ¦адрес местожительства,¦переуступившего(их) ¦
¦ ¦включая наименование ¦право на получение ¦
¦ ¦страны и ее код по ¦патента; дата ¦
¦(указывается полное¦стандарту ВОИС ST.3, ¦ ¦
¦имя) ¦если он установлен ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦ Я(мы) _______________________________________________________ ¦
¦ (полное имя) ¦
+----------------------------------------------------------------- ¦
¦прошу (просим) не упоминать меня (нас) как автора(ов) при публи- ¦
¦кации сведений о выдаче патента ¦
¦ ¦
¦Подпись(и) автора(ов): ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Правопреемник автора, переуступивший право на получение патента ¦
¦(полное имя или наименование, местожительство или ¦
¦местонахождение, подпись, дата): ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------¦
¦Подпись ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦подпись(и) заявителя(ей) или патентного поверенного, лица, на чье¦
¦имя испрашивается патент, дата подписи(ей) (при подписании ¦
¦от имени юридического лица подпись руководителя удостоверяется ¦
¦печатью) ¦
+------------------------------------------------------------------+
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
"Бюллетень нормативных актов
федеральных органов
исполнительной власти",
N 27, 12 октября 1998 года