Серия N
Свидетельство
об уплате единого налога на вмененный доход, получаемый от
осуществления _____________________________________________________
(вид деятельности)
___________________________________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)
Идентификационный налоговый номер__________________________________
Юридический адрес/почтовый адрес___________________________________
Наименование обслуживающих банков Номера счетов
и их местонахождение
_________________________________ ______________________________
_________________________________ ______________________________
_________________________________ ______________________________
Виды осуществляемой деятельности Численность работающих по
каждому виду деятельности
_________________________________ ______________________________
_________________________________ ______________________________
_________________________________ ______________________________
Расчет единого налога на вмененный доход, получаемый от
осуществления _____________________________________________________
(вид деятельности)
за период с "___" _____________ 199_г. по "__" ____________ 199__г.
+-------------------------------------------------------------------+
¦ ¦Количест- ¦Базовая ¦Понижаю-¦Повышаю-¦Размер ¦Сумма ¦
¦Место ¦венное ¦доходность¦щие ¦щие ¦вменен- ¦едино- ¦
¦деятель-¦выражение ¦на ¦коэффи- ¦коэффи- ¦ного ¦го ¦
¦ности ¦физичес- ¦единицу ¦циенты ¦циенты ¦дохода ¦налога ¦
¦ ¦кого ¦физичес- ¦ ¦ ¦(графы ¦(графа ¦
¦ ¦показателя,¦кого ¦ ¦ ¦2х3х4х5),¦6х0,2),¦
¦ ¦единиц ¦показа- ¦ ¦ ¦рублей ¦рублей ¦
¦ ¦ ¦теля, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рублей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+-----------+----------+--------+--------+---------+-------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+--------+-----------+----------+--------+--------+---------+-------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------+
Единый налог на вмененный доход, получаемый от осуществления
___________________________________________________________________
(вид деятельности)
за период с "___" __________ 199__ г. по "__" _________ 199_ г. в
сумме _________ (_________________________________) рублей уплачен.
(прописью)
Начальник государственной
налоговой инспекции
_________________________ __________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "___" _____________ 199__ г.
Текст документа сверен по:
Собрание законодательства
Российской Федерации,
N 36, 07.09.98, ст.4526