1. Фамилия, имя, отчество больного ____________________________
____________________________________________________________________
2. Дата рождения: число _________ месяц __________ год ________
3. Заключение учреждения государственной службы МСЭ: ребенок
признается инвалидом сроком на __________ лет до (число, месяц, год)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
4. Рекомендации по социальной и профессиональной реабилитации:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Руководитель учреждения
государственной службы МСЭ ___________________
Дата отправки "___"_______________ 199__ года