Об утверждении формы направления детей в возрасте до 16 лет на освидетельствование в учреждения медико-социальной экспертизы (не подлежит госрегистрации) (утратил силу на основании приказа Минздравсоцразвития России от 18.06.2007 N 426)

Министерство здравоохранения    Медицинская документация
   Российской Федерации         Форма N 080/у-97 утверждена приказом
                                Минздрава России и Минтруда России
                                от 25.02.98 N 50/18


Наименование учреждения, адрес

          (Направление выдано: впервые - 1, повторно - 2)

     1. Фамилия, И., О. ____________________________________________

     2. Дата рождения: число ________ месяц ________ год ___________

     3. Пол: мужской - 1, женский - 2.

     4. Ребенок  постоянно  проживает:  в  семье  - 1,  в учреждении
системы: Минздрава России - 2,  Минобразования России - 3,  Минтруда

России - 4.

     5. Фамилия, И., О. матери (отца или опекуна)
____________________________________________________________________

     6. Адрес места жительства ребенка:

     Республика, край, область _____________ район _________________
город (село) __________________ улица ________________ дом _________
кор. ________ кв. ________

     7. Диагноз:

     7.1. Диагноз основного заболевания: ___________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     7.2. Осложнения: ______________________________________________
____________________________________________________________________

     7.3. Сопутствующие заболевания: _______________________________
____________________________________________________________________

     8. Нарушения в состоянии здоровья (указать, какие):

     8.1. умственные _______________________________________________

     8.2. другие психологические ___________________________________

     8.3. языковые и речевые _______________________________________

     8.4. слуховые и вестибулярные _________________________________

     8.5. зрительные _______________________________________________

     8.6. висцеральные и метаболические, расстройства питания ______
____________________________________________________________________

     8.7. двигательные _____________________________________________

     8.8. уродующие ________________________________________________

     8.9. общие и генерализованные _________________________________

     9. Ограничения жизнедеятельности:

     Снижение способности:       Указать, какие:    Степень тяжести:

     9.1. адекватно вести себя   ________________   ________________