Приложение 11
к приказу
Минздравмедпрома России
от 11.08.95 N 236
Регистрационная карта лица
с установленной причинной связью заболевания,
инвалидности и смерти с радиационным воздействием
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Идентификация лица ¦ Фрагмент 1 ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦1 ¦Фамилия ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦2 ¦Имя ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦3 ¦Отчество ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦4 ¦Пол: 1 - мужской, 2 - женский ¦ +--+ ¦
+-----+------------------------------¦ ¦ ¦ ¦
¦5 ¦Дата рождения ¦ +--+ ¦
+-----+------------------------------¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦6 ¦Категория граждан, ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подвергшихся радиационному ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
¦ ¦воздействию. От 1 до 8 ¦ +--+ ¦
¦ ¦(см. Инструкцию) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Документ, удостоверяющий ¦ Фрагмент 2 ¦
¦ ¦ личность ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦1 ¦Тип документа: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 - паспорт; ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦2 - свидетельство о ¦ +--+ ¦
¦ ¦ рождении ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+ ¦
¦ ¦3 - военный билет; ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦4 - другие ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦2 ¦Серия ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦3 ¦Номер ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦4 ¦Дата выдачи ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
+----------------------------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Адрес постоянного места ¦ Фрагмент 3 ¦
¦ ¦ жительства ¦ ¦
+-----+------------------------------+---------------------------------------------------¦
¦1 ¦Почтовый индекс ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
+-----+------------------------------+---------------------------------------------------¦
¦2 ¦Населенный пункт ¦ ¦
+-----+------------------------------+---------------------------------------------------¦
¦3 ¦Область, край, республика РФ ¦ ¦
+-----+------------------------------+---------------------------------------------------¦
¦4 ¦Район ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
+-----+------------------------------+---------------------------------------------------¦
¦5 ¦Улица, дом, корпус, ¦ ¦
¦ ¦квартира... ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Установленные диагнозы ¦ Фрагмент 4 ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦1 ¦Диагноз заболевания ¦ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦(Код по МКБ-9) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+ +--+ +--+ . +--+ ¦
+-----+------------------------------¦ ¦
¦2 ¦Дата установления данного ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦диагноза впервые в жизни ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦3 ¦Диагноз заболевания ¦ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦(Код по МКБ-9) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+ +--+ +--+ . +--+ ¦
+-----+------------------------------¦ ¦
¦4 ¦Дата установления данного ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦диагноза впервые в жизни ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦5 ¦Диагноз заболевания ¦ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦(Код по МКБ-9) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+ +--+ +--+ . +--+ ¦
+-----+------------------------------¦ ¦
¦6 ¦Дата установления данного ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦диагноза впервые в жизни ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦7 ¦Диагноз (инвалидности) ¦ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦(Код по МКБ-9) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+ +--+ +--+ . +--+ ¦
+-----+------------------------------¦ ¦
¦8 ¦Дата установления данного ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦диагноза (инвалидности) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦впервые в жизни ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
+-----+------------------------------¦ ¦
¦9 ¦Группа инвалидности ¦ +--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦10 ¦Непосредственная причина ¦ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦смерти (диагноз) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Код по МКБ-9) ¦ +--+ +--+ +--+ . +--+ ¦
+-----+------------------------------¦ ¦
¦11 ¦Первоначальная основная причи-¦ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦на смерти (диагноз) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(Код по МКБ-9) ¦ +--+ +--+ +--+ . +--+ ¦
+-----+------------------------------¦ ¦
¦12 ¦Дата смерти ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Облучение щитовидной железы ¦ Фрагмент 5 ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦1 ¦Поглощенная доза, сГр (рад) ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Источник данных ¦ +--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+ ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ Временной интервал оценки дозы ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Начальная дата ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦4 ¦Конечная дата ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Облучение всего тела ¦ Фрагмент 6 ¦
¦ ¦инкорпорированными р/н цезия ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦1 ¦Поглощенная доза, сГр (рад) ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦2 ¦Источник данных ¦ +--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+ ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ Временной интервал оценки дозы ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Начальная дата ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
+-----+------------------------------¦ ¦
¦4 ¦Конечная дата ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Внешнее облучение всего тела ¦ Фрагмент 7 ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦1 ¦Доза ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦2 ¦Единицы измерения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦1 - сГр (рад) - поглощенная ¦ ¦
¦ ¦ доза; ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+ ¦
¦ ¦2 - Бэр - ЭЭД на все ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ тело; ¦ +--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦3 - Рентген - экспозиционная¦ ¦
¦ ¦ доза ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦3 ¦Источник данных ¦ +--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+ ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ Временной интервал оценки дозы ¦
+-----------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦4 ¦Начальная дата ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
+-----+------------------------------¦ ¦
¦5 ¦Конечная дата ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
+-----------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Экспертный совет ¦ Фрагмент 8 ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦1 ¦Местонахождение ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦2 ¦Номер совета ¦ +--+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ +--+ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦3 ¦Фамилия И.О. лица, ¦ ¦
¦ ¦заполнившего карту ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦4 ¦Служебный телефон ¦ ¦
+-----+------------------------------+----------------------------------¦
¦5 ¦Дата выдачи заключения ¦+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ ¦
¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦+--+ +--+ . +--+ +--+ . +--+ +--+ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+