Приложение 9
к приказу
Минздравмедпрома России
от 11.08.95 N 236
ВЫПИСКА
из регистрационной карты лица, подвергшегося
воздействию радиации в результате катастрофы на
Чернобыльской АЭС (состоящего на учете
в Российском государственном медико-
дозиметрическом регистре)
2
+------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ ¦ Фрагмент 0 ¦
¦строки¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1 ¦Дата взятия на учет (ддммгг) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2 ¦Код учреждения по ОКПО ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ N ¦ ¦ Фрагмент 1 ¦
¦строки¦ Идентификация ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1 ¦Номер рег.карты ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2 ¦Фамилия ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦3 ¦Имя ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦4 ¦Отчество ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦5 ¦Пол (муж. - 1; жен. - 2) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦6 ¦Группа первичного учета (1-5) ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ N ¦ ¦ Фрагмент 2 ¦
¦строки¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1 ¦Паспорт - 1; Свид-во о рожд. - 2;¦ ¦
¦ ¦Воен. билет - 3; Удостовер. ¦ ¦
¦ ¦личности офиц. - 4 ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2 ¦Серия ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦3 ¦Номер ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
3
+------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Адрес места жит-ва на момент ¦ Фрагмент 3 ¦
¦строки¦заполнения ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1 ¦Почтовый индекс ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2 ¦Область, край, республ. ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦3 ¦Район ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦4 ¦Населенный пункт ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ N ¦Первое нахождение в зоне радиац. ¦ Фрагмент 4 ¦
¦строки¦воздействия ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1 ¦С какой даты находился в зоне ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2 ¦По какую дату находился в зоне ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ N ¦Данные дозиметрии (для ликви- ¦ Фрагмент 5 ¦
¦строки¦даторов) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1 ¦Доза внешнего облучения ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2 ¦Ед. изм. дозы внеш. облучения ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ N ¦Ф., и., о. заполнившего выписку ¦ Фрагмент 10 ¦
¦строки¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
1
+------------------------------------------------------------------+
¦ ВЫПИСКА ¦
¦ ¦
¦ Из регистрационной карты лица, ¦
¦ подвергшегося воздействию радиации ¦
¦ в результате катастрофы на ¦
¦ Чернобыльской АЭС (состоящего на ¦
¦ учете в Российском государственном ¦
¦ медико-дозиметрическом ¦
¦ регистре) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Заполняется на каждого, состоящего на учет в Государственном¦
¦ медико-дозиметрическом регистре и вручается как дополнительное¦
¦ к удостоверению. В случае изменения места жительства (при новой¦
¦ постановке на учет) данные, внесенные в указанные фрагменты,¦
¦ вносятся в новую регистрационную карту и кодировочный талон. ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
4
+------------------------------------------------------------------+
¦ Адрес учреждения, заполнившего ¦
¦ "Выписку" ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦1. Почтовый индекс ______________________________________________ ¦
¦ ¦
¦2. Адрес ________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦3. Наименование лечпрофучреждения _______________________________ ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦________________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ М.П. ¦
¦ ¦
¦ ____________________ ¦
¦ подпись врача ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ Примечание. Выписка постоянно находится на руках лица, состоящего¦
¦ на учете в Медико-дозиметрическом регистре. ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+