Приложение 5
к приказу
Минздравмедпрома России
от 11.08.95 N 236
КАРТА
опроса лица, подвергшегося воздействию радиации
вследствие катастрофы на ЧАЭС
Часть 1 - участники ликвидации последствий
аварии (ЛПА)
+------------------------------------------------------------------+
¦ Фрагмент 1 - идентификация ¦
¦ ¦
¦1.1. Фамилия ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.2. Имя ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.3. Отчество ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.4. Дата рождения (ддммгг) ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.5. Пол (1 - м; 2 - ж) ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.6. Регистрационный номер РГМДР ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.7. Тип документа, ______________________ ¦
¦ удостоверяющего личность ¦
¦ 1 - паспорт; ¦
¦ 2 - св. о рожд.; ¦
¦ 3 - военный билет; ¦
¦ 4 - уд. личн. офицера; ¦
¦ 5 - уд. участника ЛПА. ¦
¦ ¦
¦1.8. Серия и номер документа, ______________________ ¦
¦ удостоверяющего личность ¦
¦ ¦
¦1.9. Постоянное место ¦
¦ жительства - НП ______________________ ¦
¦ ¦
¦ С/С ______________________ ¦
¦ ¦
¦ Район ______________________ ¦
¦ ¦
¦ Область ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.10. Почтовый адрес __________________________________________ ¦
¦ ¦
¦1.11. Должность и профессия ___________________________________ ¦
¦ по основному месту работы ¦
¦ ¦
¦1.12. Наличие проф. облучения ______________________ ¦
¦ до аварии на ЧАЭС ¦
¦ (1 - да, 2 - нет) ¦
¦ ¦
¦1.13. С какого года начал ______________________ ¦
¦ подвергаться проф. облучению ¦
¦ ¦
¦1.14. Организация, учреждение, _________________________ ¦
¦ направившее в зону ЛПА, ¦
¦ ведомственная принадлежность, ¦
¦ местонахождение _________________________ ¦
¦ ¦
¦1.15. Участие в работах: _________ ¦
¦ ¦
¦ на 4-м блоке ЧАЭС при ¦
¦ строительстве объекта ¦
¦ "Укрытие" ("Саркофага") - 1; ¦
¦ ¦
¦ удаление с крыш зданий ¦
¦ 2-й очереди и площадок ¦
¦ около главной ¦
¦ вентиляционной трубы ¦
¦ высокоактивных фрагментов ¦
¦ топлива или кусков графита - 2; ¦
¦ ¦
¦ наружная и внутренняя ¦
¦ дезактивация зданий ЧАЭС ¦
¦ и оборудования на промплощадке - 3; ¦
¦ ¦
¦ дезактивация промплощадки ¦
¦ и прилегающей к ней территории - 4; ¦
¦ ¦
¦ дезактивация и ремонт инженерно- ¦
¦ технических средств, ¦
¦ использовавшихся на ЧАЭС - 5; ¦
¦ ¦
¦ дезактивация автотранспортных ¦
¦ средств на ПУСО - 6; ¦
¦ ¦
¦ захоронение "рыжего" леса - 7; ¦
¦ ¦
¦ другие работы на ¦
¦ промплощадке ЧАЭС - 8; ¦
¦ ¦
¦ дезактивационные работы и ¦
¦ работы по захоронению РАО ¦
¦ вне промплощадки ЧАЭС - 9; ¦
¦ ¦
¦ другие работы вне ¦
¦ промплощадки ЧАЭС - 10; ¦
¦ ¦
¦ охрана объектов 30-км зоны - 11. ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Фрагмент 2 - характеристика типа, ¦
¦ времени и места проведения работ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦2.1. Место проживания в зоне ¦
¦ проведения работ (НПП) ________________ ¦
¦ ¦
¦2.2. Район ________________ ¦
¦ ¦
¦2.3. Область ________________ ¦
¦ ¦
¦2.4. Республика ________________ ¦
¦ ¦
¦2.5. Дата приезда в населенный пункт ________________ ¦
¦ ¦
¦2.6. Дата отъезда из населенного пункта ________________ ¦
¦ ¦
¦2.7. Ближайший НП к зоне проведения ¦
¦ работ (НППР) ________________ ¦
¦ ¦
¦2.8. Район ________________ ¦
¦ ¦
¦2.9. Область ________________ ¦
¦ ¦
¦2.10. Республика ________________ ¦
¦ ¦
¦2.11. Режим работы при ЛПА ¦
¦ (1 - постоянный; ¦
¦ 2 - вахтовый) ________________ ¦
¦ ¦
¦2.12. Длительность одной вахты, сутки ________________ ¦
¦ ¦
¦2.13. Характер проводимых работ при ЛПА _______________________ ¦
¦ ¦
¦ __________________________________________________________ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Фрагмент 2 - продолжение ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦2.14. Доза внешнего облучения ________________ ¦
¦ ¦
¦2.15. Наличие документа, удостоверяющего ¦
¦ дозу облучения (1 - да; 2 - нет) ________________ ¦
¦ ¦
¦2.16. Начальная дата периода, ¦
¦ за который получена доза ________________ ¦
¦ ¦
¦2.17. Конечная дата периода, ¦
¦ за который получена доза ________________ ¦
¦ ¦
¦2.18. Дозиметрический контроль ¦
¦ при ЛПА: ¦
¦ ¦
¦ ношение индивидуального ¦
¦ дозиметра постоянно - 1; ¦
¦ ¦
¦ ношение дозиметра только ¦
¦ при проведении работ - 2; ¦
¦ ¦
¦ ношение дозиметра от ¦
¦ случая к случаю - 3; ¦
¦ ¦
¦ работа в группе с одним ¦
¦ дозиметром - 4; ¦
¦ ¦
¦ расчет дозы по маршруту - 5; ¦
¦ ¦
¦ доз. контроль не проводился - 0. ¦
¦ ¦
¦2.19. Применение средств индивидуальной ¦
¦ защиты при проведении работ: ¦
¦ ¦
¦ лепесток, респиратор - 1; ¦
¦ ¦
¦ противогаз - 2; ¦
¦ ¦
¦ очки - 3; ¦
¦ ¦
¦ перчатки - 4; ¦
¦ ¦
¦ фартук - 5; ¦
¦ ¦
¦ другие - 6; ¦
¦ ¦
¦ не применялись - 0. ¦
¦ ¦
¦2.20. Организация, в которой участник ¦
¦ ЛПА работал или был прикомандирован ________________ ¦
¦ ¦
¦ __________________________________________________________ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Фрагмент 3 - радиационное воздействие ¦
¦ от медицинских процедур ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦3.1. Число и типы рентгенодиагностических или ¦
¦ радиоизотопных процедур ____________________________________ ¦
¦ ¦
¦ __________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦ __________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦ __________________________________________________________ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Фрагмент 4 - источник данных ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦4.1. Код учреждения, в котором ¦
¦ проведен опрос, по ОКПО _______________________ ¦
¦ ¦
¦4.2. Фамилия, имя и отчество ¦
¦ лица, проводившего опрос _________________________________ ¦
¦ ¦
¦4.3. Дата проведения опроса ____________________ ¦
+------------------------------------------------------------------+
КАРТА
опроса лица, подвергшегося воздействию радиации
вследствие катастрофы на ЧАЭС
Часть 2 - население, проживающее на
загрязненных территориях
+------------------------------------------------------------------+
¦ Фрагмент 1 - идентификация ¦
¦ ¦
¦1.1. Фамилия ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.2. Имя ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.3. Отчество ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.4. Дата рождения (ддммгг) ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.5. Пол (1 - м; 2 - ж) ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.6. Регистрационный номер РГМДР ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.7. Идентификатор матери ______________________ ¦
¦ (ддммгг + ФИО) ¦
¦ ¦
¦1.8. Постоянное место ¦
¦ жительства - НП ______________________ ¦
¦ ¦
¦ С/С ______________________ ¦
¦ ¦
¦ Район ______________________ ¦
¦ ¦
¦ Область ______________________ ¦
¦ ¦
¦1.9. Почтовый адрес __________________________________________ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ Фрагмент 2 - режим пребывания на ¦
¦ загрязненной радиоактивными веществами ¦
¦ территории ¦
¦ (в соответствующем прямоугольнике проставьте +, х и т.п.) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦2.1. Место нахождения ¦
¦ с 26 апреля ¦
¦ 1986 года НП ______________________ ¦
¦ ¦
¦ С/С ______________________ ¦
¦ ¦
¦ Район ______________________ ¦
¦ ¦
¦ Область ______________________ ¦
¦ ¦
¦ Республика ______________________ ¦
¦ ¦
¦2.2. Пребывание в указанном НП с 26 апреля по 20 июня 1986 года ¦
¦ (ориентировочно по дням): ¦
¦ ¦
¦+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦ 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 ¦
¦+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------+ ¦
¦ 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 ¦
¦ ¦
¦2.3. Дальнейшее пребывание в указанном НП ¦
¦ (ориентировочно по месяцам): ¦
¦ ¦
¦ +---------------------------+ +-----------------------------------------------+ ¦
¦ +---------------------------+ 1986 +-----------------------------------------------+ 1987 ¦
¦ 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ¦
¦ ¦
¦+-----------------------------------------------+ +-----------------------------------------------+ ¦
¦+-----------------------------------------------+ 1988 +-----------------------------------------------+ 1989 ¦
¦ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ¦
¦ ¦
¦+-----------------------------------------------+ +-----------------------------------------------+ ¦
¦+-----------------------------------------------+ 1990 +-----------------------------------------------+ 1991 ¦
¦ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ¦
¦ ¦
¦+-----------------------------------------------+ +-----------------------------------------------+ ¦
¦+-----------------------------------------------+ 1992 +-----------------------------------------------+ 1993 ¦
¦ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ¦
¦ ¦
¦+-----------------------------------------------+ +-----------------------------------------------+ ¦
¦+-----------------------------------------------+ 1994 +-----------------------------------------------+ 1995 ¦
¦ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ¦
¦ ¦
¦+-----------------------------------------------+ +-----------------------------------------------+ ¦
¦+-----------------------------------------------+ 1996 +-----------------------------------------------+ 1997 ¦
¦ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ¦
¦ ¦
¦+-----------------------------------------------+ +-----------------------------------------------+ ¦
¦+-----------------------------------------------+ 1998 +-----------------------------------------------+ 1999 ¦
¦ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ Фрагмент 2 - продолжение ¦
¦ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦2.4. Радиометрия щитовидной железы в мае-июне 1986 года: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦ да нет не уст. ¦
¦ ¦
¦Организация, проводившая радиометрию ____________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦2.5. Проведение йодной профилактики - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦ да нет не уст. ¦
¦ ¦
¦2.6. Дата проведения йодной профилактики ________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦2.7. Употребление молока в мае-июне 1986 года: ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦молоко из личного +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦подсобного хоз-ва, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦л/сут +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦ нет 1/4 1/2 1 1,5 2 >2 ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦молоко из общест- +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦венного хоз-ва, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦л/сут +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦ нет 1/4 1/2 1 1,5 2 >2 ¦
¦ ¦
¦календарный день прекращения употребления молока +-----+ +-----+ ¦
¦в мае 1986 года (нужное вписать над "?", иначе ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦зачеркнуть над "31" +-----+ +-----+ ¦
¦ ? 31 ¦
¦ ¦
¦Для грудных детей, родившихся в мае-июне 1986 года: ¦
¦ ¦
¦ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦Питание молоком матери - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦ да нет не уст. ¦
¦ ¦
¦2.8. Употребление молока в последующие годы: ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦молоко из личного +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦подсобного хоз-ва, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦л/сут +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦ нет 1/4 1/2 1 1,5 2 >2 ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦молоко из общест- +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦венного хоз-ва, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦л/сут +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ +-----+ ¦
¦ нет 1/4 1/2 1 1,5 2 >2 ¦
¦ ¦
¦2.9. Наличие в рационе (регулярное употребление): ¦
¦ ¦
¦ +-----+ +-----+ ¦
¦грибы - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+ ¦
¦ да нет ¦
¦ ¦
¦ +-----+ +-----+ ¦
¦мясо диких животных - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----+ +-----+ ¦
¦ да нет ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Фрагмент 3 - радиационное воздействие ¦
¦ от медицинских процедур ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦3.1. Число и типы рентгенодиагностических или ¦
¦ радиоизотопных процедур ____________________________________ ¦
¦ ¦
¦ __________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦ __________________________________________________________ ¦
¦ ¦
¦ __________________________________________________________ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Фрагмент 4 - источник данных ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦4.1. Код учреждения, в котором ¦
¦ проведен опрос, по ОКПО _______________________ ¦
¦ ¦
¦4.2. Фамилия, имя и отчество ¦
¦ лица, проводившего опрос _________________________________ ¦
¦ ¦
¦4.3. Дата проведения опроса ____________________ ¦
+------------------------------------------------------------------+