Приложение 3
к приказу
Минздравмедпрома России
от 11.08.95 N 236
+-------------------------------------------------------+
¦ Регистрационная карта онкологического заболевания ¦
¦ лица, подвергшегося воздействию радиации ¦
¦ в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС ¦
+-------------------------------------------------------+
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
Дата заполнения карты ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ Группа первичного +--+
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ учета РГМДР ¦ ¦
+-------------------------------+ +--+
Регистрационный номер РГМДР ¦ ¦
+-------------------------------+
Идентификация больного Адрес постоянного места жительства
Фамилия +-------------------------------+ Область +-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+ +-------------------------------+
Имя +-------------------------------+ Район +-------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+ +-------------------------------+
Отчество +-------------------------------+
¦ ¦ Населенный пункт
+-------------------------------+ +-------------------------------+
¦ ¦
+--+ +--+ +-------------------------------+
Пол мужской ¦ ¦ женский ¦ ¦ +----------------------+
+--+ +--+ Код ТЕРСОН ¦ ¦
+----------------------+
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
Дата рождения ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ Тип город ¦ ¦ село ¦ ¦
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
+-------------------------------+ Место работы
Национальность ¦ ¦ +-------------------------------+
+-------------------------------+ ¦ ¦
+-------------------------------------+ +-------------------------------+
Профессия ¦ ¦ +-------------------------------+
+-------------------------------------+ ¦ ¦
+-------------------------------+
Результаты индивидуальной дозиметрии
Содержание радионуклидов
цезия во всем теле
Поглощенная доза внешнего +--+ +--+
облучения, мрад +---------------------+ Cs 137 ¦ ¦ Cs 134 ¦ ¦
¦ ¦ +--+ +--+
+---------------------+
+-------------------------+
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ Измеренная активность, ¦ ¦
Дата начала измерения ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ наноКюри +-------------------------+
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ Дата измерения ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
Дата оконч. измерения ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
Рост обследуемого, см
+-------------------------+
Вес обследуемого, кг ¦ ¦
+-------------------------+
Клинический диагноз
+--+
Порядковый номер опухоли ¦ ¦
+--+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
Диагноз ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
Код МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ Дата установления ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+--+ +--+ +--+ +--+ диагноза +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
+--+
Стадия заболевания ¦ ¦ Стадия заболевания по системе TNM
+--+
+--+ +--+ +--+ +--+ +-----------+ +--+
T¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ M ¦ ¦ ¦ ¦ in situ ¦ ¦
+--+ +--+ +--+ +--+ +-----------+ +--+
Диагноз подтвержден
+--+ +--+
Морфологически ......................... ¦ ¦ Эндоскопически ............ ¦ ¦
+--+ +--+
+--+ +--+
Цитологически .......................... ¦ ¦ Изотопным методом ............ ¦ ¦
+--+ +--+
+--+ +--+
Рентгенологически ...................... ¦ ¦ Только клинически ............ ¦ ¦
+--+ +--+
+--+
При эксплоративной операции ............ ¦ ¦
+--+
Гистологическое +-----------------------------------------------------------------------+
заключение ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+
Диагноз выявлен при
+--+
Профилактическом осмотре ............ ¦ ¦
+--+
+--+
Самостоятельном обращении ............ ¦ ¦
+--+
Других обстоятельствах +---------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+
Взят на учет посмертно с диагнозом, установленным
+--+
При жизни ............ ¦ ¦
+--+
+--+
После вскрытия ............ ¦ ¦
+--+
+--+
Без вскрытия ............ ¦ ¦
+--+
Отдаленные результаты лечения
+------------------------------------------------------------------------------------------+
¦Отчетный год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----¦
¦Шифр состояния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----¦
¦Клиническая группа ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----¦
¦Группа инвалидности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------------------------------+
Шифр состояния: Клиническая группа:
1 - жив; 1 - I группа;
2 - умер в результате осложнений, 2 - II группа;
связанных с операцией;
3 - III группа;
3 - умер от других причин, связанных
с основным заболеванием; 4 - IV группа.
4 - умер от других заболеваний;
Группа инвалидности:
5 - выехал;
6 - нет сведений; 1 - I группа;
7 - диагноз не подтвердился. 2 - II группа;
3 - III группа.
Сведения о смерти
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
Дата смерти ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
+----------------------------------------------------------------------+
Непосредств. причина смерти ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------+
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
Код МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ В случае смерти от травмы Код МКБ-9 ¦Е ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦
+--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+ +--+
+-------------------------------------------------------------------------------+
Диаг. основ. забол. ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------+
+--+ +--+ +--+ +--+
Код МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦
+--+ +--+ +--+ +--+
Специальное лечение
+------------------------------------------------------------------------------------+
¦Объект ¦ Дата ¦ Лучевое ¦Химио- ¦Гормоно-¦ ¦Симп- ¦
¦ ¦ начала ¦ ¦терапия ¦терапия ¦ ¦тома- ¦
¦Первичная ¦ лечения ¦ (не ¦(коли- ¦ ¦ Операция ¦тичес-¦
¦опухоль - 1 ¦ ¦ проводил. - 0, ¦чество ¦код* ¦ ¦кое ¦
¦рецидив - 2 ¦ (месяц, ¦ радикальное - 1, ¦циклов, ¦ ¦ ¦ ¦
¦метастаз - 3 ¦ год) ¦ паллиативное - 2,¦если не ¦ ¦ ¦код* ¦
¦ ¦ ¦ симптоматич. - 3)¦прово- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦дил. ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦- 0) ¦ +----------------¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦код* ¦ название ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------+---------+------------------+--------+--------+-----+----------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------------------------+
---------------
* не проводилось - 0,
проводилось - 1.