Приложение 7
к приказу
Минздравмедпрома России
от 11.08.95 N 236
КАРТА
причин смерти (КПС) лица, подвергшегося
воздействию радиации в результате катастрофы на
Чернобыльской АЭС
+------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Документы, использованные ¦ Фрагмент 0 ¦ ¦
¦строки¦ при заполнении карты +---------------+ ¦
+------+-----------------------------------------------------------¦
¦0.1 ¦Запись акта о смерти ЗАГС ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦0.2 ¦Врачебное свидетельство о смерти ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦0.3 ¦Фельдшерская справка о смерти ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦0.4 ¦Карта амбулаторного больного ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦0.5 ¦История болезни ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦0.6 ¦История родов ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦0.7 ¦Протокол патолого-анатомического ¦ ¦
¦ ¦исследования ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦0.8 ¦Акт судебно-медицинского ¦ ¦
¦ ¦исследования трупа ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦0.9 ¦Другие ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Общие сведения ¦ Фрагмент 1 ¦ ¦
¦строки¦ +---------------+ ¦
+------+-----------------------------------------------------------¦
¦1.1 ¦Дата заполнения (ддммгг) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.2 ¦Регистрационный номер КПС ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.3 ¦Регистрационный номер РГМДР ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.4 ¦Группа первичного учета: ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦(ликвидаторы - 1; эвакуированные ¦ ¦
¦ ¦- 2; проживающие - 3; дети ¦ ¦
¦ ¦ликвидаторов - 4; отселенные - 5)¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.5 ¦Фамилия ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.6 ¦Имя ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.7 ¦Отчество ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.8 ¦Пол (мужской - 1, женский - 2) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.9 ¦Дата рождения (ддммгг) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.10 ¦Дата смерти (ддммгг) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.11 ¦Социальная группа: ¦ ¦
¦ ¦(рабочие промышленных ¦ ¦
¦ ¦предприятий, организаций - 1; ¦ ¦
¦ ¦сельскохозяйственные ¦ ¦
¦ ¦рабочие или колхозники - 2; ¦ ¦
¦ ¦служащие - 3; неработающие ¦ ¦
¦ ¦взрослые - 4; дети, подростки ¦ ¦
¦ ¦- 5) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.12 ¦Профессиональная группа: ¦ ¦
¦ ¦(полеводы - 01; ¦ ¦
¦ ¦животноводы - 02; ¦ ¦
¦ ¦механизаторы - 03; ¦ ¦
¦ ¦строители - 04; ¦ ¦
¦ ¦дорожники - 05; ¦ ¦
¦ ¦военнослужащие - 06; ¦ ¦
¦ ¦прочие работающие - 07; ¦ ¦
¦ ¦школьники (учащиеся ПТУ) - 08; ¦ ¦
¦ ¦студенты - 09; ¦ ¦
¦ ¦организованные дошкольники - 10; ¦ ¦
¦ ¦неорганизованные ¦ ¦
¦ ¦дошкольники - 11; ¦ ¦
¦ ¦прочие - 12) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.13 ¦Область, край, республика ¦ ¦
¦ ¦постоянного места жительства ¦ ¦
¦ ¦умершего ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.14 ¦Район ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.15 ¦Населенный пункт ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦1.16 ¦Код ТЕРСОН ¦ ¦
¦ ¦населенного пункта ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Регистрация смерти ¦ Фрагмент 2 ¦ ¦
¦строки¦ +---------------+ ¦
+------+-----------------------------------------------------------¦
¦2.1 ¦Учреждение, выдавшее документ ¦ ¦
¦ ¦о смерти ¦ ¦
¦ ¦(республиканская, краевая, ¦ ¦
¦ ¦областная больница - 1; ¦ ¦
¦ ¦НИИ клиники ВУЗов - 2; ¦ ¦
¦ ¦городская больница - 3; ¦ ¦
¦ ¦диспансер - 4; родильный дом - 5;¦ ¦
¦ ¦бюро СМЭ - 6; бюро (отделение) ¦ ¦
¦ ¦патологической анатомии - 7; ¦ ¦
¦ ¦ЦРБ сельская - 8; ¦ ¦
¦ ¦больница сельская, районная, ¦ ¦
¦ ¦участковая - 9; ФАП - 10; ¦ ¦
¦ ¦другие сельские - 11) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2.2 ¦Лицо, выдавшее документ ¦ ¦
¦ ¦(врач - 1; фельдшер - 2; ¦ ¦
¦ ¦другое - 3) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2.3 ¦Регистрация произведена ¦ ¦
¦ ¦(по последнему месту ¦ ¦
¦ ¦жительства умершего - 1; ¦ ¦
¦ ¦по месту наступления смерти - 2; ¦ ¦
¦ ¦по месту обнаружения трупа - 3) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2.4 ¦Смерть последовала ¦ ¦
¦ ¦(в стационаре - 1; ¦ ¦
¦ ¦дома - 2; в другом месте - 3; ¦ ¦
¦ ¦место смерти не указано - 4) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2.5 ¦Причина смерти установлена ¦ ¦
¦ ¦(врачом, только установившим ¦ ¦
¦ ¦смерть, - 1; врачом, лечившим ¦ ¦
¦ ¦умершего, - 2; патолого- ¦ ¦
¦ ¦анатомом - 3; судебно- ¦ ¦
¦ ¦медицинским экспертом - 4; ¦ ¦
¦ ¦фельдшером - 5; другими ¦ ¦
¦ ¦лицами - 6; запись в ¦ ¦
¦ ¦документе отсутствует - 7) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2.6 ¦Причина смерти удостоверена ¦ ¦
¦ ¦(на основании осмотра трупа - ¦ ¦
¦ ¦1; на основании записей ¦ ¦
¦ ¦лечащего врача в медицинской ¦ ¦
¦ ¦документации - 2; ¦ ¦
¦ ¦на основании предшествующего ¦ ¦
¦ ¦наблюдения - 3; на основании ¦ ¦
¦ ¦вскрытия - 4; на других ¦ ¦
¦ ¦основаниях - 5; запись ¦ ¦
¦ ¦в документе отсутствует - 6) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2.7 ¦Род смерти ¦ ¦
¦ ¦(смерть произошла от ¦ ¦
¦ ¦заболевания - 1; от ¦ ¦
¦ ¦несчастного случая вне ¦ ¦
¦ ¦производства - 2; от ¦ ¦
¦ ¦несчастного случая в ¦ ¦
¦ ¦связи с производством - 3; ¦ ¦
¦ ¦от убийства - 4; от ¦ ¦
¦ ¦самоубийства - 5; от старости - ¦ ¦
¦ ¦6; род смерти не установлен - ¦ ¦
¦ ¦7; запись в документе ¦ ¦
¦ ¦отсутствует - 8) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2.8 ¦Вид смерти ¦ ¦
¦ ¦(материнская - 1; ¦ ¦
¦ ¦внутриутробная ¦ ¦
¦ ¦(мертворожденный) - 2; ¦ ¦
¦ ¦перинатальная (в возрасте ¦ ¦
¦ ¦до 7 дней) - 3; ¦ ¦
¦ ¦младенческая (в возрасте ¦ ¦
¦ ¦до года) - 4; детская ¦ ¦
¦ ¦(в возрасте от 2 до 14 ¦ ¦
¦ ¦лет) - 5; трудоспособный ¦ ¦
¦ ¦возраст - 6; старость - 7) ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦2.9 ¦Тип смерти ¦ ¦
¦ ¦(внезапная - 10 - 20 минут) - 1; ¦ ¦
¦ ¦острая (до 48 часов) - 2; ¦ ¦
¦ ¦хроническая (больше 48 ¦ ¦
¦ ¦часов) - 3; ¦ ¦
¦ ¦не установлена - 4) ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Окончательный клинический диагноз ¦ Фрагмент 3 ¦ ¦
¦ (вписать полностью по данным +---------------+ ¦
¦ амбулаторной карты, истории ¦
¦ болезни и др.) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Патолого-анатомический диагноз ¦ Фрагмент 4 ¦ ¦
¦ (вписать полностью) +---------------+ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Заключение СМЭ (судебно-медицинский ¦ Фрагмент 5 ¦ ¦
¦ диагноз +---------------+ ¦
¦ (вписать полностью) ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ Запись акта о смерти ЗАГС ¦ Фрагмент 6 ¦ ¦
¦ (вписать диагноз полностью) +---------------+ ¦
¦ ¦
¦ ¦
¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Перечень болезней и патологических ¦ Фрагмент 7 ¦ ¦
¦строки¦ состояний умершего +---------------+ ¦
¦ ¦ (вписать словами) (Код МКБ-9) ¦
+------+-----------------------------------------------------------¦
¦ 7.1 ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ 7.2 ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ 7.3 ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ 7.4 ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ 7.5 ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ 7.6 ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ 7.7 ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ 7.8 ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ 7.9 ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+-------------------------¦
¦ 7.10¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+
+------------------------------------------------------------------+
¦ N ¦ Причины смерти ¦ Фрагмент 8 ¦
¦строки¦ +-------------------------¦
¦ ¦ ¦ Наименование ¦Код ¦
¦ ¦ ¦(вписать словами) ¦МКБ-9 ¦
+------+---------------------------------+------------------+------¦
¦8.1 ¦ Непосредственная причина смерти ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (заболевание или осложнение ¦ ¦ ¦
¦ ¦ основного заболевания - строки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ "а" 11 пункта свидетельства ¦ ¦ ¦
¦ ¦ и 9 п. фельдшерской справки ¦ ¦ ¦
¦ ¦ о смерти) ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+------------------+------¦
¦8.2. ¦ Заболевание, вызвавшее ¦ ¦ ¦
¦ ¦ непосредственную причину смерти ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (строка "б") ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+------------------+------¦
¦8.3 ¦ Основное (первоначальное) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ заболевание ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (строка "в") ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+------------------+------¦
¦8.4.1 ¦ Другие важные заболевания, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ способствовавшие смертельному ¦ ¦ ¦
¦ ¦ исходу, но не связанные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ с основным заболеванием ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (часть 2 11 пункта ¦ ¦ ¦
¦ ¦ свидетельства и пункта 9 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ фельдшерской справки о смерти) ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+------------------+------¦
¦8.4.2 ¦ Другие важные заболевания ... ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+------------------+------¦
¦8.4.3 ¦ Другие важные заболевания ... ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------+---------------------------------+------------------+------¦
¦8.5 ¦ В случаях смерти от травмы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ указать вид травмы ¦ ¦ ¦
¦ ¦ (бытовая - 1; уличная ¦ ¦_____ ¦
¦ ¦ (кроме транспортной) - 2; ¦ ¦Е ¦
¦ ¦ дорожно-транспортная - 3; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ школьная - 4; спортивная - 5; ¦ ¦ ¦
¦ ¦ прочие - 6) ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------+