Приложение 1
к приказу
Минздравмедпрома России
от 11.08.95 N 236
РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА
лица, пострадавшего от радиационного воздействия
и подвергшегося радиационному облучению
+-------+ +-------+ +---------------+
Дата заполнения карты ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+-------+ +-------+ +---------------+
1. Идентификация лица
+-----------------------------------+
Фамилия ¦ ¦
+-----------------------------------+
+-----------------------------------+
Имя ¦ ¦
+-----------------------------------+
+-----------------------------------+
Отчество ¦ ¦
+-----------------------------------+
+----+ +----+
Пол ¦ ¦ 1. Мужской ¦ ¦ 2. Женский
+----+ +----+
+-------+ +-------+ +---------------+
Дата рождения ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+-------+ +-------+ +---------------+
___________________________________________________________________________________
Соц. группа на момент радиац. воздействия Соц. группа на момент заполнения карты
1. Рабочий +----+ 1. Рабочий +----+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +----+
2. С/х рабочий +----+ 2. С/х рабочий +----+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +----+
3. Служащий +----+ 3. Служащий +----+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +----+
4. Пенсионер по возрасту +----+ 4. Пенсионер по возрасту +----+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +----+
5. Пенсионер по инвалидности +----+ 5. Пенсионер по инвалидности +----+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +----+
6. Школьник +----+ 6. Школьник +----+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +----+
7. Студент +----+ 7. Студент +----+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +----+
8. Домохозяйка +----+ 8. Домохозяйка +----+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +----+
9. Лицо свободной профессии +----+ 9. Лицо свободной профессии +----+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +----+
10. Военнослужащие +----+ 10. Военнослужащие +----+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +----+
11. Прочие +----+ 11. Прочие +----+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +----+
___________________________________________________________________________________
2. Документ, удостоверяющий личность
+----+ Серия +-----------------------------------+
1. Паспорт ¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +-----------------------------------+
2. Свидетельство о рождении +----+ Номер +-----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦
+----+ +-----------------------------------+
3. Военный билет +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+----+ +-------+ +-------+ +---------------+
4. Другие +-----------------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------+
3. Адрес постоянного места жительства
+----+
Убыл ¦ ¦
+----+
+-----------------------------------+
Почтовый индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+
Населенный пункт +-----------------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------+
Область, край, республика РФ +-----------------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------+
Район +-----------------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------+
Улица, дом, корпус, квартира +-----------------------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------------+
4. Основания для включения в НРЭР
Дата начала радиационного воздействия +-------+ +-------+ +---------------+
¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+-------+ +-------+ +---------------+
Дата окончания радиационного воздействия +-------+ +-------+ +---------------+
¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+-------+ +-------+ +---------------+
+----+ +----+ +----+
Категории наблюдения ¦ ¦ 1 категория ¦ ¦ 2 категория ¦ ¦ 3 категория
+----+ +----+ +----+
Название удостоверения +-----------------------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------------+
Серия +-----------------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------+
Номер +-----------------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------+
+-------+ +-------+ +---------------+
Дата выдачи ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+-------+ +-------+ +---------------+
Дозы и дозовые критерии для включения
в НРЭР
+----------------------------------------------------------------------------------------+
¦ Группы ¦ Дозы и дозовые критерии, Гр ¦
¦ критических +-----------------------------------------------------------¦
¦ органов ¦ время формирования дозы ¦ время формирования дозы ¦
¦ ¦ до одного года ¦ в течение 5 последовательных¦
¦ ¦ ¦ лет ¦
¦ +-----------------------------+-----------------------------¦
¦ ¦ взрослые ¦ дети и ¦ взрослые ¦ дети и ¦
¦ ¦ ¦ подростки ¦ ¦ подростки ¦
+----------------------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦ I Гр ¦ 0,25 ¦ ¦ 0,05 ¦ ¦ 0,50 ¦ ¦ 0,10 ¦ ¦
¦ +--------+ +--------+ ¦--------+ +--------+ ¦
¦ все тело, гонады и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ красный костный мозг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+--------------+--------------+--------------+--------------¦
¦ II Гр ¦ 0,75 ¦ ¦ 0,15 ¦ ¦ 1,50 ¦ ¦ 0,30 ¦ ¦
¦ +--------+ +--------+ +--------+ +--------+ ¦
¦ мышцы, жировая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ткань и др. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ (за искл. органов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ I и III группы) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ [см. Критерии, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ табл.] ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦ III Гр ¦ 1,50 ¦ ¦ 0,30 ¦ ¦ 3,00 ¦ ¦ 0,60 ¦ ¦
¦ +--------+ +--------+ +--------+ +--------+ ¦
¦ кожный покров, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ костная ткань, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ кисти, предплечия, голени ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ и стопы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦----------------------------+--------------+--------------+--------------+--------------+
¦ щитовидная железа ¦ 1,50 ¦ ¦ 0,75 ¦ ¦ - ¦ ¦ - ¦ ¦
¦ (I-131) +--------+ +--------+ +--------+ +--------+ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------
+-------------------------------------------+
¦ плод ¦ 0,05 ¦ ¦
¦ +--------+ ¦
¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------+
5. Характеристика обстоятельств, приведших
к радиационному воздействию (текст)
+-------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+
+-------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+
6. Диагнозы основных заболеваний,
установленных после радиационного
воздействия на момент регистрации
Диагноз +-------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+
+--------------+ +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
Код МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+--------------+ +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
Диагноз +-------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+
+--------------+ +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
Код МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+--------------+ +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
Диагноз +-------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+
+--------------+ +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
Код МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+--------------+ +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
Диагноз +-------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+
+--------------+ +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
Код МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+--------------+ +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
Диагноз +-------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+
+--------------+ +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
Код МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+--------------+ +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
Диагноз +-------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-------------------------------------------------------------+
+--------------+ +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
Код МКБ-9 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата установления диагноза ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+--------------+ +----+ +-------+ +-------+ +---------------+
7. Состояние здоровья
Группы здоровья:
+----+
1. Здоров, практически здоров ¦ ¦
+----+
+----+
2. Отклонения, требующие дообследования ¦ ¦
+----+
3. Болен +----+
¦ ¦
+----+
Группы инвалидности:
+----+
1. Группа I ¦ ¦
+----+
2. Группа II +----+
¦ ¦
+----+
3. Группа III +----+
¦ ¦
+----+
+-------+ +-------+ +---------------+
Дата установления группы инвалидности ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+-------+ +-------+ +---------------+
+--------------+ +----+
Основной диагноз болезни, приведшей к инвалидности (МКБ-9) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------+ +----+
8. Причина смерти
+-------+ +-------+ +---------------+
Дата смерти ¦ ¦ ¦ / ¦ ¦ ¦ / ¦ 1 ¦ 9 ¦ ¦ ¦
+-------+ +-------+ +---------------+
Непосредственная причина смерти:
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------+ +----+
Код МКБ-9 непосредственной причины смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+ +----+
Первоначальная причина смерти:
+---------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------+
+-------------------+ +----+
Код МКБ-9 первоначальной причины смерти ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+ +----+
9. Идентификация учреждения, заполнившего Карту
+-----------------------------------------+
Наименование учреждения ¦ ¦
+-----------------------------------------+
Почтовый индекс +-----------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+
Населенный пункт +-----------------------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------------+
Область, край, республика РФ +-----------------------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------------+
Район +-----------------------------------------+
¦ ¦
+-----------------------------------------+
Улица, дом, корпус, квартира +------------------------------------------------+
¦ ¦
+------------------------------------------------+
Фамилия И.О., заполнившего Карту +------------------------------------------------+
¦ ¦
+------------------------------------------------+
Служебный телефон +------------------------------------------------+
¦ ¦
+------------------------------------------------+