Приложение 10
к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 августа 1993 года N 189
Отраслевая статистическая отчетность
+------------------------------------------------------------------+
¦ Форма медицинского ¦Организация - составитель ¦ Территории ¦
¦ документа по ОКУД ¦ документа по ОКУД ¦ по СОАТО ¦
+-----------------------+--------------------------+---------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦
+------------------------------------------------------------------+
Кому представляется: в Управление медицинской помощи населению Минздрава России
Москва, Рахмановский пер., д. 3.
Форма N 20
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Минздрава
Российской Федерации
от 10 августа 1993 года N 189
Почтовая - квартальная
Представляют 10 числа после
отчетного периода отделения
(центра) трансплантации органов
человека в Управление медицинской
помощи населению МЗ РФ
Республика, край, область, город ______________________________
Учреждение ____________________________________________________
Адрес учреждения ______________________________________________
ОТЧЕТ
о работе отделения (Центра) трансплантации
органов человека
__________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)
за _____ квартал _______ 19___ года
I. Использование донорских трансплантатов
+----------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Число больных¦Количество¦Количество¦ Количество ¦
¦п/п¦ в "регистре ¦использо- ¦рекомендо-¦ неиспользованных ¦
¦ ¦реципиентов" ¦ ванных ¦ ванных ¦ трансплантатов ¦
¦ +-------------¦ доноров ¦трансплан-+------------------------¦
¦ ¦всего ¦других¦ ¦ татов ¦ всего ¦ причины ¦
¦ ¦ ¦терри-¦ ¦ ¦ ¦ (перечислить) ¦
¦ ¦ ¦торий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------+------+----------+----------+-------+----------------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦
+----------------------------------------------------------------+
II. Трансплантация органов
(для учреждений здравоохранения, осуществляющих
трансплантацию нескольких органов, заполняется
отдельно на каждый вид трансплантата)
+----------------------------------------------------------------+
¦ N ¦Перечень ¦ Место ¦Результаты трансплантации¦ Источник финан-¦
¦п/п¦опериро- ¦житель-¦ ¦ сирования опе- ¦
¦ ¦ ванных ¦ ства ¦ ¦ рации ¦
¦ ¦ больных ¦(терри-+-------------------------+----------------¦
¦ ¦(фамилия,¦тория) ¦ функция ¦ функция ¦бюджет ¦платная ¦
¦ ¦ имя, ¦ ¦ транс- ¦ трансплантата ¦здраво-¦ услуга ¦
¦ ¦отчество)¦ ¦плантата ¦ не сохранена ¦охране-¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦сохранена+---------------¦ ния ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦возврат¦причина¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на ¦смерти ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦диализ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+---------+-------+---------+-------+-------+-------+--------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦
+----------------------------------------------------------------+
III. Число больных с пересаженным органом,
находящихся под наблюдением на конец квартала _____,
в том числе прооперированных в других учреждениях
____________________________________________________________________
"___" ____________ 199__г. Руководитель
____________________________________
(Ф.И.О., номер телефона исполнителя)