Приложение 5
к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 августа 1993 года N 189
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД 5105806
Российской Федерации
Код учреждения по ОКПО __
___________________________
(наименование учреждения) Медицинская документация
Форма N 033/у-93
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Минздрава
Российской Федерации
от 10 августа 1993 года N 189
АКТ
об изъятии органов у донора-трупа
для трансплантации
Ф.И.О. донора ____________________________ Б-ца ____________________
1. Изъятие донорского(их) органа(ов) (сердце, печень, почки,
легкие и пр.) ____________________________________________________
произведено после констатации смерти человека на основании диагноза
смерти мозга по разрешению главного врача _______________
____________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
судмедэксперта* ____________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
2. Производил изъятие донорского(их) органа(ов) врач-хирург
____________________________________________________________________
(указать учреждение, должность, Ф.И.О.)
3. Способ изъятия донорского(их) органа(ов)
(описание операции) ________________________________________________
____________________________________________________________________
4. При изъятии донорского(их) органа(ов) присутствовали:
- анестезиолог (реаниматолог) _________________________________
- операционная медсестра ______________________________________
5. Какому учреждению передан(ы) донорский(ие) орган(ы) ________
____________________________________________________________________
6. Время начала и конца изъятия ______________________________
Подписи: Анестезиолог (реаниматолог) __________________________
Врач(и) - хирург(и) __________________________________
Операционная медсестра _______________________________
----------------
* В случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, и с уведомлением прокурора.