Приложение 3
к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 10 августа 1993 года N 189
Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД 5101862
Российской Федерации
Код учреждения по ОКПО __
___________________________
(наименование учреждения) Медицинская документация
Форма N 017-1/у-93
УТВЕРЖДЕНА
Приказом Минздрава
Российской Федерации
от 10 августа 1993 года N 189
Протокол установления смерти мозга
Фамилия ___________ Имя ______________ Отчество ______________
Дата рождения _______ Возраст ________ N истории болезни _____
Диагноз заболевания, приведшего к смерти мозга _____________________
____________________________________________________________________
Комиссия в составе:
врача - реаниматолога (анестезиолога) ___________________________
врача - невропатолога ___________________________
врачей - специалистов ___________________________
____________________________________________________________________
в течение ______ часов обследовала состояние больного
____________________________________________________________________
и констатирует, что:
Подписи врачей
I. Исключены следующие факторы, препятствующие
установлению диагноза смерти мозга
(констатация факторов отмечается словом "исключено")
Артериальное систолическое давление
ниже 90 мм рт. ст.
(указать цифры) ______________________
Ректальная температура
ниже 32 град.С
(указать цифры) ______________________
- интоксикации, включая лекарственные ______________________
______________________
- миорелаксанты ______________________
- наркотизирующие средства ______________________
- метаболические или эндокринные комы ______________________
- гиповолемический шок ______________________
- первичная гипотермия ______________________
II. Зарегистрированы следующие признаки,
указывающие на прекращение функций больших полушарий
и ствола головного мозга:
(констатация признаков и данных дополнительных
тестов отмечается словом "да")
Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома) __________________
Отсутствие самостоятельного дыхания __________________
Отсутствие реакции на сильные болевые
раздражения (надавливание на тригеминальные
точки, грудину) и любых других рефлексов,
замыкающихся выше шейного отдела спинного
мозга __________________
Атония всех мышц __________________
Зрачки не реагируют на свет __________________
Диаметр зрачков больше 5 мм __________________
Отсутствие корнеальных рефлексов __________________
Отсутствие окулоцефалических рефлексов __________________
Отсутствие окуловестибулярных рефлексов __________________
Отсутствие фарингеальных и трахеальных
рефлексов (при движениях эндотрахеальной
трубки и санации дыхательных путей) __________________
Отсутствие самостоятельного дыхания
во время разъединительного теста
(уровень РаСО2 должен быть не менее
60 мм рт. ст.) указать ________________
а) РаСО2 в конце проверки апноэ цифры в ________________
б) РаО2 в конце проверки апноэ мм рт. ст.________________
III. Дополнительные (подтверждающие) тесты
(констатация данных дополнительных тестов
отмечается словом "да")
А. Электроэнцефалограмма (полное электрическое
молчание мозга) _________________
Б. Церебральная панангиография (отсутствие
заполнения внутримозговых артерий) _________________
IV. Комментарии
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
V. Заключение
Рассмотрев вышеуказанные результаты и руководствуясь в их
трактовке "Инструкцией по констатации смерти человека на основании
диагноза смерти мозга", свидетельствуем о смерти больного (фамилия,
имя, отчество) _____________________________________________________
____________________________________________________________________
на основании смерти мозга.
Дата _______________________________ (число, месяц, год)
Время смерти _______________________
Подписи врачей, входящих в комиссию: _________________________
_________________________
_________________________
_________________________