Код формы _________________________________
Код учреждения ____________________________
Мед. документ. ____________________________
Форма N 039-2/у-88
Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета
__________________ 198__ г. | |||
(месяц) | (фамилия, имя, отчество врача) |
Да- | При- | Принято | Запломбировано зубов | Выле- | Кол-во | Проведен | Удалено зубов | Про- | Всего | Профилактическая работа | Выра- | |||||||||||
ных | все- | из них | все- | в том числе | в одно | амаль- | забо- | сли- | мо- | в том | пос- | дено | но в | ос- | из | сани- | прове- | ных | ||||
го) | (14 лет | кариеса | его ос- | щение | ние | той | ного | по | ного | ра- | рядке | рено | ос- | но из | курс | трудо- | ||||||
29 дн.) | пос- | мо- | пос- | мо- | воду | дон- | лоч- | куса | заболе- | куса | новой | по- | рен- | выяв- | лакти- | ти | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 |
(подпись руководителя) | (подпись медицинского статистика или сотрудника, ответственного за разработку ведомости) |