ЗАЯВКА
на получение/продление лицензии на осуществление деятельности
по ведению реестра владельцев именных ценных бумаг
1. Данные о заявителе
1.1. Наименование заявителя __________________________________
Место нахождения (юридический адрес) заявителя _______________
Идентификационный номер налогоплательщика ____________________
1.2. Адрес для корреспонденции, касающейся данной заявки, и для
вручения извещений__________________________________________________
____________________________________________________________________
1.3. Номер телефона ____________ Номер факса __________________
1.4. Имя и должность лица, с которым можно связаться для
получения справок___________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Структура и организационно-правовая форма заявителя
2.1. Дата выдачи и номер свидетельства о государственной
регистрации_________________________________________________________
____________________________________________________________________
Орган, осуществивший государственную регистрацию ______________
____________________________________________________________________
2.2. Владеете ли вы долями в уставных капиталах других обществ?
ДА НЕТ
Если ДА, то укажите наименование общества и размер принадлежащей вам доли в его уставном капитале (в процентах), основной вид деятельности каждого общества.
2.3. Укажите лиц, владеющих более 5% акций (долей) в уставном капитале заявителя:
________________________________________________________ __________%
________________________________________________________ __________%
3. Директора, ответственное должностное лицо и администрация заявителя
3.1. Директора:
Фамилия Должность Профессия Дата Номер
Имя назначения телефона
Отчество и факса
__________ __________ __________ __________ __________
__________ __________ __________ __________ __________
__________ __________ __________ __________ __________
3.2. Главный бухгалтер и должностное лицо, ответственное за взаимодействие с Федеральной комиссией (лицензирующим органом).
Фамилия Должность Профессия Дата Номер
Имя назначения телефона
Отчество и факса
__________ __________ __________ __________ __________
__________ __________ __________ __________ __________
__________ __________ __________ __________ __________
Главный бухгалтер:
__________ __________ __________ __________ __________
Ответственное должностное лицо:
__________ __________ __________ __________ __________
3.3. Члены исполнительного органа заявителя (в случае, если исполнительный орган заявителя является коллегиальным), единоличный исполнительный орган (президент, директор), его заместители.
По каждому лицу необходимо указать следующую информацию:
а) фамилия, имя, отчество;