Приложение 1
к Указанию Банка России
"О порядке выдачи регистрационных
свидетельств кредитным организациям-резидентам
на осуществление эмиссии
предоплаченных финансовых продуктов"
от 3 июля 1998 года N 277-У
Департамент платежных
систем и расчетов
Центрального банка
Российской Федерации
103016, Москва, ул. Неглинная, 12
(На бланке кредитной организации-заявителя)
от "_"_________N__
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении регистрационного свидетельства Банка России
на осуществление эмиссии предоплаченного финансового продукта
Наименование кредитной организации:
полное _____________________________________________________________
сокращенное ________________________________________________________
Местонахождение кредитной организации: _____________________________
Почтовый адрес кредитной организации: ______________________________
Дата государственной регистрации ___________________________________
Регистрационный номер лицензии на банковскую деятельность___________
Номер телефона _____________________________________________________
Номер факса_________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Номер корреспондентского счета в Банке России ______________________
Наименование территориального учреждения Банка России_______________
Банковский идентификационный код(БИК)_______________________________
Просим выдать регистрационное свидетельство Банка России на
осуществление эмиссии ______________________________________________
____________________________________________________________________
(указать наименование предоплаченного финансового продукта)
Приложение:
Перечень документов в соответствии с подпунктами б) и в) пункта 1 Указаний Банка России "О порядке выдачи регистрационных свидетельств кредитным организациям-резидентам на осуществление эмиссии предоплаченных финансовых продуктов " от 3 июля 1998 года N 277-У
Руководитель (Ф.И.О.)