Департамент методологии и
организации расчетов
Центрального банка
Российской федерации
103016, Москва, ул. Неглинная, 12
(На бланке кредитной организации-заявителя)
от "_"_________N__
ЗАЯВЛЕНИЕ
о получении разрешения Банка России на распространение
платежных карт или предоплаченных финансовых
продуктов других эмитентов
Наименование кредитной организации:
полное _____________________________________________________________
сокращенное ________________________________________________________
Местонахождение кредитной организации: _____________________________
--------------------------------------------------------------------
Почтовый адрес кредитной организации: ______________________________
--------------------------------------------------------------------
Дата государственной регистрации____________________________________
Регистрационный номер лицензии на банковскую деятельность___________
Номер телефона _____________________________________________________
Номер факса ________________________________________________________
Адрес электронной почты ____________________________________________
Номер корреспондентского счета в Банке России_______________________
--------------------------------------------------------------------
Наименование территориального учреждения Банка России_______________
--------------------------------------------------------------------
Банковский идентификационный код (БИК) _____________________________
Просим выдать Разрешение Банка России на осуществление
распространения ___________________________________________________
(указать наименование платежных карт или
____________________________________________________________________
предоплаченного финансового продукта и наименование эмитента)
Приложение:
Перечень документов в соответствии с подпунктами б) и в) пункта 1 Указаний Банка России "О порядке выдачи разрешений кредитным организациям-резидентам на распространение платежных карт или предоплаченных финансовых продуктов других эмитентов" от 3 июля 1998 года N 276-У
Руководитель (Ф.И.О.)