Форма ТУ-6 МПС России
УТВЕРЖДЕНА
Инструкцией о порядке
организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 1 мая 1998 года N ЦУВС-552
КАРТА
регистрации признаков употребления алкоголя,
наркотических средств и
психотропных веществ (состояния опьянения)
__________________________________________________ локомотивное депо
(место проведения наркологического контроля)
____________________________________________________ железной дороги
Я,_______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество работника, проводившего
наркологический контроль)
__________ дважды провел определение паров алкоголя в выдыхаемом
(дата) воздухе:
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, профессия обследуемого)
1.Время и показания прибора (какого)___________________________
2.Время и показания прибора (какого)___________________________
Одновременно отмечаются следующие симптомы, подозрительные на употребление алкоголя, наркотических средств или психотропных веществ (состояние опьянения) (нужное подчеркнуть, недостающее вписать): Несвязанная, "смазанная" речь, нарушение артикуляции, признаки эйфории, дисфории или психомоторной заторможенности (указать)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Окраска кожи, склер, слизистых глаз, языка; потливость,
слюнотечение _______________________________________________________
Нистагм при взгляде в сторону__________________________________
Походка, координация движений (пошатывание, разбрасывание ног
при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга, неточность
пальце-носовой пробы и др.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Тремор век, пальцев рук, кончика языка_________________________
Запах изо рта алкоголя, перегара, других веществ ______________
Пульс _________________________________________________________
АД ____________________________________________________________
Письменные объяснения обследованного:__________________________
_______________________________________________________________
Свидетели: 1._________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)
2._________________________________________
(фамилия, имя отчество, подпись)
Подпись медицинского работника,
проводившего осмотр _______________________