Недействующий

О порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад (утратила силу с 09.11.2010 на основании приказа Минтранса России от 16.07.2010 N 154)

Форма ТУ-6 МПС России


УТВЕРЖДЕНА
Инструкцией о порядке
организации и проведения
предрейсовых медицинских осмотров
работников  локомотивных  бригад
от 1 мая 1998 года N ЦУВС-552

КАРТА
регистрации признаков употребления алкоголя,
наркотических средств и
психотропных веществ (состояния опьянения)

__________________________________________________ локомотивное депо
(место проведения наркологического контроля)
____________________________________________________ железной дороги

Я,_______________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество работника, проводившего
наркологический контроль)

__________ дважды провел определение паров алкоголя в выдыхаемом
(дата)                       воздухе:
_________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, профессия обследуемого)

     1.Время и показания прибора (какого)___________________________

     2.Время и показания прибора (какого)___________________________

Одновременно отмечаются следующие симптомы, подозрительные на употребление алкоголя, наркотических средств или психотропных веществ (состояние опьянения) (нужное подчеркнуть, недостающее вписать): Несвязанная, "смазанная" речь, нарушение артикуляции, признаки эйфории, дисфории или психомоторной заторможенности (указать)

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Окраска кожи,  склер,  слизистых   глаз,   языка;   потливость,
слюнотечение _______________________________________________________

     Нистагм при взгляде в сторону__________________________________

Походка, координация движений (пошатывание, разбрасывание ног

при   ходьбе,   неустойчивость   в   позе    Ромберга,    неточность
пальце-носовой               пробы               и              др.)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

     Тремор век, пальцев рук, кончика языка_________________________

     Запах изо рта алкоголя, перегара, других веществ ______________

     Пульс _________________________________________________________

     АД ____________________________________________________________

     Письменные объяснения обследованного:__________________________

_______________________________________________________________

     Свидетели: 1._________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество, подпись)

                2._________________________________________
                      (фамилия, имя отчество, подпись)


     Подпись медицинского работника,
     проводившего осмотр                _______________________