Недействующий

О порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад (утратила силу с 09.11.2010 на основании приказа Минтранса России от 16.07.2010 N 154)

Форма НУ-5 МПС России

УТВЕРЖДЕНА
Инструкцией о порядке организации
и проведения предрейсовых медицинских
осмотров работников
локомотивных бригад
от 1 мая 1998 года N  ЦУВС-552

ЖУРНАЛ
регистрации случаев отстранения от рейса
работников локомотивных бригад

                 Начат "_______"_________________г.
               Окончен "________"____________ _____г.

-----------------------------------------------------------------+---------------------------------------+
 N  ¦ Дата    ¦ Фамилия,  ¦ Профес- ¦ Год   ¦      Причина       ¦    Меры после отстранения от рейса    ¦
п/п ¦ и время ¦ имя,      ¦ сия     ¦ рож-  ¦отстранения от рейса¦---------------------------------------¦
    ¦ осмотра ¦ отчество  ¦         ¦ дения ¦                    ¦выдан листок¦госпи- ¦взят на   ¦прочее ¦                                 
    ¦         ¦ обследуе- ¦         ¦       ¦                    ¦нетрудо-    ¦тализи-¦диспансер-¦       ¦                                          
    ¦         ¦ мого      ¦         ¦       ¦                    ¦способности-¦рован  ¦ный учет  ¦       ¦                                          
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
 1  ¦    2    ¦     3     ¦    4    ¦   5   ¦        6           ¦     7      ¦   8   ¦    9     ¦  10   ¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------+------------+-------+----------+-------¦

     Утверждаю:                          Согласовано:

 Начальник локомотивного депо     Главный врач лечебно-
                                  профилактического учреждения

____________________(название)     ____________________(название)
Ф.И.О.______________________       Ф.И.О.________________________
М.П.                               М.П.

Бригаде в составе: 1. машиниста-инструктора_______________________
                   2. фельдшера (медицинской сестры) _____________
                   3. врача ______________________________________

Провести "___"____года рейд наркологического контроля по маршруту:
                   1.___________________________________
                   2.___________________________________
                   3.___________________________________
                              (указать станции)