Форма НУ-5 МПС России
УТВЕРЖДЕНА
Инструкцией о порядке организации
и проведения предрейсовых медицинских
осмотров работников
локомотивных бригад
от 1 мая 1998 года N ЦУВС-552
ЖУРНАЛ
регистрации случаев отстранения от рейса
работников локомотивных бригад
Начат "_______"_________________г.
Окончен "________"____________ _____г.
-----------------------------------------------------------------+---------------------------------------+
N ¦ Дата ¦ Фамилия, ¦ Профес- ¦ Год ¦ Причина ¦ Меры после отстранения от рейса ¦
п/п ¦ и время ¦ имя, ¦ сия ¦ рож- ¦отстранения от рейса¦---------------------------------------¦
¦ осмотра ¦ отчество ¦ ¦ дения ¦ ¦выдан листок¦госпи- ¦взят на ¦прочее ¦
¦ ¦ обследуе- ¦ ¦ ¦ ¦нетрудо- ¦тализи-¦диспансер-¦ ¦
¦ ¦ мого ¦ ¦ ¦ ¦способности-¦рован ¦ный учет ¦ ¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------¦------------+-------+----------+-------¦
----+---------+-----------+---------+-------+--------------------+------------+-------+----------+-------¦
Утверждаю: Согласовано:
Начальник локомотивного депо Главный врач лечебно-
профилактического учреждения
____________________(название) ____________________(название)
Ф.И.О.______________________ Ф.И.О.________________________
М.П. М.П.
Бригаде в составе: 1. машиниста-инструктора_______________________
2. фельдшера (медицинской сестры) _____________
3. врача ______________________________________
Провести "___"____года рейд наркологического контроля по маршруту:
1.___________________________________
2.___________________________________
3.___________________________________
(указать станции)