Недействующий

О порядке организации и проведения предрейсовых медицинских осмотров работников локомотивных бригад (утратила силу с 09.11.2010 на основании приказа Минтранса России от 16.07.2010 N 154)

Форма НУ-З МПС России

УТВЕРЖДЕНА
Инструкцией о порядке организации и
проведения предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 1 мая 1998 года N ЦУВС-552

место для                         ________________железная дорога
маркировки диагноза               Депо ст._______________________
                                  год___________

Индивидуальная карта
предрейсовых  медицинских осмотров работника
локомотивной бригады

     Ф.И.О. ___________________________________________________

     Год рождения _____________________________________________

Профессия: машинист, помощник машиниста (подчеркнуть)

Тип локомотива:

Диагноз по диспансерному учету______________________________________

 +--------------------------------------------------------------+
 ¦ дата ¦        Индивидуальные рекомендации        ¦ Подпись   ¦
 ¦      ¦цехового врача по обследованию перед рейсом¦  врача    ¦
 +------+-------------------------------------------+-----------¦
 ¦      ¦                                           ¦           ¦
 ¦      ¦                                           ¦           ¦
 ¦      ¦                                           ¦           ¦
 ¦      ¦                                           ¦           ¦
 ¦      ¦                                           ¦           ¦




Вкладыш в "Индивидуальную карту предрейсовых медицинских осмотров
                 работника локомотивной бригады"

-----------------------------------------------------------------+
     ¦      ¦       ¦            Дата обследования               ¦
     ¦      ¦       +--------------------------------------------¦
Дата ¦Жалобы¦Продол-¦Показания¦Частота ¦Артери- ¦Темпе-¦Другие   ¦
и    ¦      ¦житель-¦приборов ¦пульса  ¦альное  ¦ратура¦признаки ¦
время¦      ¦ность  ¦индикации¦(уд/мин)¦давление¦тела  ¦заболева-¦
мед- ¦      ¦отдыха ¦паров    ¦        ¦(ммрт.  ¦град.С¦понижен- ¦
осмот¦      ¦между  ¦алкоголя ¦        ¦ст.)    ¦      ¦ной      ¦
ра   ¦      ¦рейсами¦в выдыха-¦        ¦        ¦      ¦работос- ¦
     ¦      ¦       ¦емом воз-¦        ¦        ¦      ¦пособнос-¦
     ¦      ¦       ¦духе     ¦        ¦        ¦      ¦ти       ¦
-----------------------------------------------------------------¦
  1     2       3       4         5       6        7       8     ¦
-----------------------------------------------------------------+
                                               продолжение
----------------------------------------------------------------+
       ¦        ¦         ¦             ¦        Подпись        ¦
       ¦        ¦         ¦             +-----------------------¦
 Дата  ¦ Жалобы ¦ Продол- ¦ Отметка о   ¦ Обследован- ¦ Меди-   ¦
 и     ¦        ¦ житель- ¦  допуске    ¦ ного        ¦ цинского¦
 время ¦        ¦ ность   ¦   или       ¦             ¦ работни-¦
 мед-  ¦        ¦ отдыха  ¦ отстранении ¦             ¦ ка      ¦
 осмот ¦        ¦ между   ¦ от рейса    ¦             ¦         ¦
 ра    ¦        ¦ рейсами ¦             ¦             ¦         ¦
       ¦        ¦         ¦             ¦             ¦         ¦
----------------------------------------------------------------¦
  1        2        3            9            10          11    ¦
----------------------------------------------------------------+