Форма НУ-З МПС России
УТВЕРЖДЕНА
Инструкцией о порядке организации и
проведения предрейсовых медицинских осмотров
работников локомотивных бригад
от 1 мая 1998 года N ЦУВС-552
место для ________________железная дорога
маркировки диагноза Депо ст._______________________
год___________
Индивидуальная карта
предрейсовых медицинских осмотров работника
локомотивной бригады
Ф.И.О. ___________________________________________________
Год рождения _____________________________________________
Профессия: машинист, помощник машиниста (подчеркнуть)
Тип локомотива:
Диагноз по диспансерному учету______________________________________
+--------------------------------------------------------------+
¦ дата ¦ Индивидуальные рекомендации ¦ Подпись ¦
¦ ¦цехового врача по обследованию перед рейсом¦ врача ¦
+------+-------------------------------------------+-----------¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
Вкладыш в "Индивидуальную карту предрейсовых медицинских осмотров
работника локомотивной бригады"
-----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ Дата обследования ¦
¦ ¦ +--------------------------------------------¦
Дата ¦Жалобы¦Продол-¦Показания¦Частота ¦Артери- ¦Темпе-¦Другие ¦
и ¦ ¦житель-¦приборов ¦пульса ¦альное ¦ратура¦признаки ¦
время¦ ¦ность ¦индикации¦(уд/мин)¦давление¦тела ¦заболева-¦
мед- ¦ ¦отдыха ¦паров ¦ ¦(ммрт. ¦град.С¦понижен- ¦
осмот¦ ¦между ¦алкоголя ¦ ¦ст.) ¦ ¦ной ¦
ра ¦ ¦рейсами¦в выдыха-¦ ¦ ¦ ¦работос- ¦
¦ ¦ ¦емом воз-¦ ¦ ¦ ¦пособнос-¦
¦ ¦ ¦духе ¦ ¦ ¦ ¦ти ¦
-----------------------------------------------------------------¦
1 2 3 4 5 6 7 8 ¦
-----------------------------------------------------------------+
продолжение
----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ +-----------------------¦
Дата ¦ Жалобы ¦ Продол- ¦ Отметка о ¦ Обследован- ¦ Меди- ¦
и ¦ ¦ житель- ¦ допуске ¦ ного ¦ цинского¦
время ¦ ¦ ность ¦ или ¦ ¦ работни-¦
мед- ¦ ¦ отдыха ¦ отстранении ¦ ¦ ка ¦
осмот ¦ ¦ между ¦ от рейса ¦ ¦ ¦
ра ¦ ¦ рейсами ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------------------------------¦
1 2 3 9 10 11 ¦
----------------------------------------------------------------+