ПОЛИС N____
Настоящий Полис выдан ________________________________________
(полное наименование страховой организации)
(далее именуется Страховщик) в подтверждение того, что Страховщик в
соответствии с Договором страхования N ___ от "__" ________ 199_ г.,
платежным поручением N ___ от "__" __________ 199_ г. об уплате
страховой премии (взноса) принял на страхование имущественные
интересы Страхователя __________________________________________
(полное наименование организации)
___________________________________________________________________
(адрес места нахождения Страхователя)
1. Договор страхования заключен в отношении следующих опасных
производственных объектов:
+--------------------------------------------------------+
¦Опасный произ- ¦Страховая сумма ¦Тариф ¦Страховая пре- ¦
¦водственный ¦ ¦ ¦мия ¦
¦объект ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----------------+------+----------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------+----------------+------+----------------¦
¦ ¦ ¦Итого:¦ ¦
+--------------------------------------------------------+
____________________________________________________________
(адрес места нахождения опасных производственных объектов)
Период страхования:
с "__" ___________ 199_ г. по "__" ___________ 199__ г.
Полис выдан: Страховщик:
"__"_________199_ г. ______________________
Печать
Текст документа сверен по:
"Правовое регулирование и основы
промышленной безопасности"
часть I, 1998