СТРАХОВАТЕЛЬ: СТРАХОВЩИК:
Юридический адрес: Юридический адрес:
Фактический адрес: Фактический адрес:
Банк: Банк:
БИК: БИК:
ИНН: ИНН:
Расчетный счет: Расчетный счет:
Корреспондентский счет: Корреспондентский счет:
ОКПО: ОКПО:
Телефон: Телефон:
Телефакс: Телефакс:
Подпись: Подпись:
Печать Печать