СПИСОК
пассажиров и других лиц, погибших при авиационном происшествии
с самолетом (вертолетом)_________________________________________________________________
(тип, опознавательный знак)
"______" _____________________ г. в районе
_______________________________________________________________________________________
(место происшествия)
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Наименование, номер и дата выдачи документа, на осн. которого был выдан авиабилет | Номер авиабилета, где выдан, место, занимаемое на борту ВС | Откуда и куда следовал | Профессия, должность, место работы, адрес предприятия (организ.) | Адрес места жительства, гражданство | Причина гибели в соответствии с актом судебно-медицинского исследования |
|
|
|
|
|
|
|
|
Председатель
административной подкомиссии __________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия, дата)