СПИСОК
пассажиров и других лиц, получивших телесные повреждения при авиационном происшествии
с самолетом (вертолетом) _____________________________________________________________
(тип, опознавательный знак)
"______" _____________________ г. в районе
_________________________________________________________________________
(место происшествия)
№ п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рожд. | Номер авиабилета, где выдан, место, занимаемое на борту ВС | Откуда и куда следовал | Профессия, должность, место работы, адрес предприятия (организ.) | Адрес места жительства, гражданство | Врачебный диагноз. Степень телесного повреждения (серьезное, незначительное)* | Причина/источник получения телесного повреждения | Какие приняты меры помощи (направлен в больницу, к месту жительства и т.д.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_________________
* См. п.1.2 Приложения 10.
Председатель
административной подкомиссии __________________________________________
(подпись, инициалы, фамилия, дата)