Приложение 5
АКТ
отбора образцов (проб)
Наименование изготовителя (заявителя) ______________________________
Наименование и адрес организации, где проводился отбор образцов
(проб) _____________________________________________________________
Наименование вида, продукции _______________________________________
Единица измерений __________________________________________________
Размер партии ______________________________________________________
Результат наружного осмотра партии _________________________________
(состояние упаковки, маркировки)
Дата выработки _____________________________________________________
Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ _____________________
Количество отобранных образцов _____________________________________
(масса, упаковочные единицы)
(для испытаний ___________________________________________)
(для контрольных образцов ________________________________)
Цель обора: испытание продукции по показателям безопасности в
соответствии с требованиями ГОСТ, СанПин и т.п.
____________________________________________________________________
Место и дата отбора проб ___________________________________________
____________________________________________________________________
Подписи:
От изготовителя (заказчика) _____________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
От лаборатории или
органа по сертификации _____________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)