Приложение 2
к приказу Минздравмедпрома России
и Минобразования России
от 25 декабря 1995 г. N 369/641
Код формы по ОКУД ____________
Код учреждения по ОКПО _______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и медицинской промышленности Форма N 162/у
Российской Федерации Утверждена Минздравмедпромом
____________________________ России и Минобразованием России
Наименование учреждения приказом от 25 декабря 1995 г.
N 369/641
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
на ребенка, передаваемого на воспитание в семью,
по результатам независимого медицинского
освидетельствования
Ф.И.О. ребенка _______________________________________________
Дата рождения ________________________________________________
Наименование и адрес детского учреждения, где находился ребенок
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Заключение
Основной диагноз _____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ___________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:
Председатель (руководитель учреждения) _____________________________
члены комиссии *)___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
От "___" _______________ 199__ год
место печати
--------------------------------
*) Фамилия, имя, отчество, специальность, подпись (разборчиво).
Текст документа сверен по:
"Российские вести", N 77, 24.04.96, стр. 3