Приложение 5
МПС-СССР
Форма ВУ-25
-----------
ТЕХНИЧЕСКИЙ АКТ N
о повреждении вагона N ________, приписанного к __________________________ ж.д.
(для пассажирских вагонов)
Число _____________ месяц _____________ 19__ г.
Составлен на станции _________________________ ж.д.
N поезда ___________________, место повреждения вагона ______________________
Наименование предприятия и министерства, фамилия и должность работников,
виновных в повреждении вагона __________________________________________________
________________________________________________________________________________
Год постройки, время, место и вид последнего ремонта ___________________________
________________________________________________________________________________
Вагон поврежден вследствие нарушений ___________________________________________
(ПТЭ, правил погрузки, выгрузки,
--------------------------------------------------------------------------------
маневровой работы, при столкновениях или сходах)
+------------------------------------------------------------------------------+
¦ Перечень повреждений вагона ¦ Количество ¦Стоимость ¦ Сумма ¦
¦ ¦ поврежденных ¦поврежденных ¦ ¦
¦ ¦ деталей ¦деталей ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+--------------+-----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+--------------+-----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+--------------+-----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+--------------+-----------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------+---------------+--------------+-----------¦
¦ Итого ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------------------------------------------+
Стоимость восстановления повреждений __________________ сумма штрафа ___________
Всего ______________________________ руб. _____________ коп. ___________________
Дополнительные данные __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
ВЧд необходимого ремонта или исключение из инвентаря ____________________________
Осмотрщик вагонов УРБ или УРБВ (при
или вагонный мастер столкновениях или сходах)
_________________(_______________) _______________(_____________)
(подпись) (фамилия) (подпись) (фамилия)
ВИД (НОДВ)_________(_____________)
(подпись) (фамилия)
Должность, фамилия и подпись ответственного представителя
предприятия, виновного в повреждении вагона
_____________________________________________________________
Вагон направляется для ремонта на _____________ завод (депо)
________________ ж.д. вагонным депо ________________ со станции
___________________________________ ж.д. при сопроводительном листке
N ______
Начальник вагонного депо _______________________________
(подпись)
Краткие указания по заполнению акта
Акт составляется на вагоны, подлежащие заводскому, деповскому ремонту или исключению из инвентаря и во всех случаях при повреждении вагонов при столкновениях или сходах.
1 экз. передается предприятию, виновному в повреждении вагона, 1 экз. прилагается к счету, предъявляемому за повреждение вагона, 1 экз. передается УРБ, 1 экз. остается в деле вагонного депо.
При пересылке вагонов в другие ремонтные пункты, а также при повреждении рефрижераторных вагонов составляется дополнительный экземпляр акта.
В дополнительных данных указывается в случаях повреждения вагонов при столкновениях или сходах величина максимального изгиба в вертикальной и горизонтальной плоскостях хребтовых балок продольных и боковых швеллеров буферных брусьев, какие элементы рамы вагона требуют ремонта с отъемкой и какие без отъемки.