Наименование плательщика ______________________________________
Ссудный счет под расчетные документы в пути, спецссудный счет,
расчетный счет, депозитный счет плательщика N ______________________
(ненужное зачеркнуть)
____________________________________________________________________
(наименование учреждения банка и город, в котором находится счет
____________________________________________________________________
плательщика)
Общая сумма платежей по перечню _______________________________
(прописью)
______________________
(цифрами)
+--------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦N доку-¦Сумма¦N доку-¦Сумма¦N доку-¦Сумма¦N доку-¦Сумма ¦
¦ ¦ментов ¦ ¦ментов ¦ ¦ментов ¦ ¦ментов ¦ ¦
+-----------------------------+-------+-----+-------+-----+-------+-----+-------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
1. По отправлению грузов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
2. По выдаче грузов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
3. По дополнительным сборам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Всего платежей ____________________________________
(прописью)
Начальник расчетной (узловой) товарной конторы ____________________
(подпись)
Бухгалтер ____________________
(подпись)