Приложение 2
Ф. ГУ 290-73 Централизованный расчет через РТК
Комплект перевозочных документов
+----+
Место для особых жел. дор. N ¦ ¦
отметок и штемпелей +----+
НАКЛАДНАЯ
--------------------------------------------------+ +----------+
Род ¦ ¦ Грузо-¦ Колич.¦ Код ¦ Вид негаба-¦ ¦ ¦
вагона,¦ N ¦ под. ¦ осей ¦сцепа¦ ритности ¦ +----------¦
тип ¦вагона¦ вагона¦ ¦ ¦ ¦ +-----+
цист. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-------+------+-------+-------+-----+-------------¦----------------скорости
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Степень ¦ (грузовой,
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦негабарит- ¦ большой)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ности ¦
--------------------------------------+-----------+
¦
Станция ¦ Станция и дорога
отправления +---------¦ назначения +---------+
--------------------------------------+-------------------------------------------------+
¦
Отправитель ¦ Получатель
(полное наименование) +-----------¦ (полное наименование) +---------+
--------------------------------------+-------------------------------------------------+
¦
Его почтовый адрес ¦ Его почтовый адрес
--------------------------------------+--------------------------------------------------
+-----------+---------- счет отправителя N___________
Справка Госбанка о ¦
централ. расчетах N ¦ __________________
¦
в____________учреждении Госбанка гор. ¦
--------------------------------------+--------------------------------------------------
Объем кузова вагона ¦ Техническая ¦ Масса груза, ¦ Тарифные отметки:
¦ норма загрузки ¦ кг, опреде- ¦ +--+
_______ куб.м ¦ ¦ ленная ¦ Группа, позиция +--+
¦ ¦ ¦
Длина рамы платф.__м¦ +--------¦ ¦
--------------------------------------+--------------¦ Схема___Искл. тариф
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Знаки ¦Коли-¦Упа-¦ Наименование груза ¦ отпра-¦желез-¦ +---+
и мар-¦чест-¦ков-¦ ¦ вите- ¦ ной ¦ N ¦ ¦
ки от-¦во ¦ка ¦ ¦ лем ¦доро- ¦ +---¦
прави-¦мест ¦ ¦ ¦ ¦ гой ¦ Вид отправки ¦ ¦
теля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+
------+-----+----+--------------------+-------+------+-----------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Расчет пла- ¦Руб.¦Коп.¦Коды
------+-----+----+--------------------+-------+------¦ тежей +---------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ за______км
------+-----+----+--------------------+-------+------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ При отправлении
------+-----+----+--------------------+-------+------¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Итого ¦ ¦ ¦ Провозная плата +----+----+---¦
--------------------------------------+-------+------¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Проводник....... +----+----+---¦
Итого мест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(прописью) ¦ Брутто ¦ ¦ ¦ Хладотранспорт +----+----+---¦
+------------+-------+------¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Отопление....... +----+----+---¦
-------------------------¦ пров. ¦ ¦ +-------------------¦ ¦ ¦ ¦
¦ Тара-----* ¦ ¦ ¦ Итого..... +----+----+---¦
¦ с бр. ¦ ¦ +-------------------¦ ¦ ¦ ¦
+------------+-------+------¦ Погрузка........ +----+----+---¦
Итого масса ¦ ¦ ¦ ¦ Выгрузка........ +----+----+---¦
(прописью) ¦ Нетто ¦ ¦ ¦ Взвешивание..... +----+----+---¦
-----------------------------------------------------+-------------------+----+----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Платежи взысканы на станции отправления по квитанции ¦Итого при ¦ ¦ ¦ ¦
разных сборов N______ Товарный кассир______(подпись) ¦отпр. ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------------------+---------------------------------+
+---------------------------¦ Марка ¦ При выдаче
Способ опре- ¦(на весах, по стандарту, по¦ ж.д. +----------------------------------
деления массы¦трафарету, по обмеру, рас- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ четным путем, условно) ¦ ¦ Доп. пров. плата +----+----¦ ¦
¦ Стандартная масса одного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ места ¦ ¦ Выгрузка......... +----+----¦ ¦
-----------------------------------------------------¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ Хранение за_____ +----+----+---¦
Приемосдатчик жел. дороги¦ За правильность внесенных ¦ сут. ¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------¦ в накладную сведений ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ отвечаю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(подпись при определении +---------------------------+-------------------+----+----¦ ¦
массы жел. дорогой и с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
участием ¦ (должность и подпись ¦ Итого при вы- ¦ ¦ ¦ ¦
жел. дороги) ¦ отправителя разборчиво) ¦ даче ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------------------+-------------------+----+--------+
¦ Всего ¦ ¦
Платежи взысканы на станции назначения по квитанции ¦ ¦ ¦
разных сборов N____ Товарный кассир________(подпись) ¦ при отпр. и выд. ¦ ¦
----------------------------------------------------------------------------------------
¦
По плану N______________ ¦
¦
Ввоз груза разрешен на_____число_____мес. ¦ Нач. станции "___"_____________19___года
¦
Погрузка назначена на______число_____мес. ¦
(прописью) ¦
----------------
* Ненужное зачеркнуть.
Оборотная сторона накладной
Календарные штемпеля о времени
----------------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦
¦ ¦
¦ Выгрузки груза железной дорогой ¦
¦ или подачи под выгрузку ¦
Приема груза к перевозке ¦ средствами получателя ¦ Оформления выдачи груза
¦ ¦
----------------------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------
¦
1. Груз размещен и закреплен согласно главе ¦ 4. Особые заявления и
¦ отметки отправителя
_____________________Технических условий правильно ¦
¦
Отправитель_________________________________ ¦
(подпись разборчиво) ¦
-------------------------------------------------------------------¦
¦
¦
2. Ввоз груза по частям ¦
-------------------------------------------------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
Число, ¦ Количество ¦ Масса ¦ Подпись ¦
месяц ¦ мест ¦ ¦ приемосдатчика ¦
¦ ¦ ¦ железной дороги ¦
-------------+---------------+-----------+-------------------------+--------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
-------------+---------------+-----------+-------------------------¦ 5. Отметка железной
¦ ¦ ¦ ¦ дороги
-------------+---------------+-----------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
-------------+---------------+-----------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
-------------+---------------+-----------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
-------------------------------------------------------------------¦
¦
¦
3. Вывоз груза ¦
¦
При выгрузке средствами железной дороги ¦
¦
-------------------------------------------------------------------+--------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
Число, ¦ Количество ¦ Масса ¦ Подпись ¦6. Отметки о выдаче
месяц ¦ мест ¦ ¦ приемосдатчика ¦ груза
¦ ¦ ¦ железной дороги ¦
-------------+---------------+-----------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
-------------+---------------+-----------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
-------------+---------------+-----------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
-------------+---------------+-----------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
-------------+---------------+-----------+-------------------------¦
¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------------------------------------------------------------
Ф. ГУ 290-73 Централизованный расчет через РТК
+-----+ Номер +-----+ N книги +------------+ +------------+
Номер макета ¦ ¦ пачки ¦ ¦ прибытия ¦ ¦ жел.дор. N ¦ ¦
+-----+ +-----+ +------------+ +------------+
Срок доставки истекает___________19___года ДОРОЖНАЯ ВЕДОМОСТЬ
+-----------------------------------------------------------------+ +-----------------+
¦ Род ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вид негаба- ¦ ¦ ¦
¦вагона, ¦ ¦ Грузопод.¦ Колич.¦ Код сцепа ¦ритности ¦ +-----------------¦
¦ тип ¦ N вагона¦ вагона ¦ осей ¦ +-------------¦ скорости+---+
¦ цист. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Степень +------------
+--------+---------+-----------+-------+------------+----+негаба- ¦ (грузо-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ритности¦ вой, большой)
+---------------------------------------------------+------------------------------------
¦
Станция ¦ Станция и дорога
отправления +---------¦ назначения +---------+
----------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
¦
Отправитель ¦ Получатель
(полное наименование) +-----------¦ (полное наименование) +---------+
----------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
¦
Его почтовый адрес ¦ Его почтовый адрес
----------------------------------------------------+--------------------------------------------------
Справка Госбанка о централиз. рсчетах N +---------------------- счет отправителя N___________
__________________
в________________________________________учреждении Госбанка г.________________________________________
--------------------------------------+--------------------------------------------------
Объем кузова вагона ¦ Техническая ¦ Масса груза, ¦ Тарифные отметки:
¦ норма загрузки ¦ кг, опреде- ¦
_______ куб.м ¦ ¦ ленная ¦ Группа, позиция +------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Длина рамы платф.__м¦ +--------¦ ¦ Схема +------------¦
--------------------------------------+--------------¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Искл. тариф N +--------¦
Знаки ¦Коли-¦Упа-¦ Наименование груза ¦ отпра-¦желез-¦ ¦ ¦
и мар-¦чест-¦ков-¦ ¦ вите- ¦ ной ¦ Вид отправки +--------+
ки от-¦во ¦ка ¦ ¦ лем ¦доро- ¦
прави-¦мест ¦ ¦ ¦ ¦ гой ¦
теля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-----+----+--------------------+-------+------+-----------------------------------
------+-----+----+--------------------+-------+------¦ Расчет пла- ¦Руб.¦Коп.¦Коды
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ тежей +---------------
------+-----+----+--------------------+-------+------¦ за______км
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-----+----+--------------------+-------+------¦ При отправлении
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-----+----+--------------------+-------+------¦ Провозная плата +----+--------+
¦ ¦ ¦ Итого ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------+-------+------¦ Проводник....... +----+----+---¦
Итого мест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(прописью) ¦ Брутто ¦ ¦ ¦ Хладотранспорт +----+----+---¦
+------------+-------+------¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Отопление....... +----+----+---¦
-------------------------¦ пров.* ¦ ¦ +-------------------+----+----+---¦
¦ Тара----- ¦ ¦ ¦ Итого..... ¦ ¦ ¦ ¦
¦ с бр. ¦ ¦ +-------------------+----+----+---¦
+------------+-------+------¦ Погрузка........ +----+----+---¦
Итого масса ¦ ¦ ¦ ¦ Выгрузка........ +----+----+---¦
(прописью) ¦ Нетто ¦ ¦ ¦ Взвешивание..... +----+----+---¦
-----------------------------------------------------+-------------------+----+----¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Платежи взысканы на станции отправления по квитанции ¦Итого при отпр. ¦ ¦ ¦ ¦
разных сборов N______ Товарный кассир______(подпись) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
-----------------------------------------------------+---------------------------------+
¦
ПРИ ВЫДАЧЕ ¦
+------+ ¦
Справка Госбанка о централиз.расчетах N +------+--- ¦ +-------------+
¦Доп. пров. плата ¦ ¦ ¦ ¦
______счет получателя N___________ в_______________ ¦ +----+----+---¦
¦Выгрузка......... ¦ ¦ ¦ ¦
______________учреждении Госбанка г._______________ ¦ +----+----+---¦
¦Хранение за___сут. ¦ ¦ ¦ ¦
Груз получил________числа______месяца 19____года +-------------------+----+----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по доверенности N_____от________________ 19___года ¦Итого при выдаче ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------+----+----+---¦
Паспорт серии__________N________прописан в г._____ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Всего при отправ- ¦ ¦ ¦ ¦
ул._____________дом N_________ кв.N_______________ ¦лении и выдаче ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Расписка получателя____________________________ +---------------------------------+
Платежи взысканы на станции назначения по квитанции разных сборов N_____________________
Товарный кассир____________________(подпись)
----------------
* Ненужное зачеркнуть.
Оборотная сторона дорожной ведомости
Календарные штемпеля о времени
----------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
Приема груза ¦ ¦ Выгрузки груза железной ¦ Оформления выдачи
к перевозке ¦ Прибытия груза ¦ дорогой или подачи ¦ груза
¦ ¦ под выгрузку средствами ¦
¦ ¦ получателя ¦
¦ ¦ ¦
--------------------+-------------------------------------------------------------------
--------------------¦
¦
Заполняется ФМС ¦
¦
--------------------¦
По объединенным ¦
позициям ¦
¦
--------------------¦ ШТЕМПЕЛЯ ПУНКТОВ ПЕРЕХОДА
¦ ¦ (проставляются ясным оттиском
Масса, кг ¦Провозная¦ в строго последовательном
¦ плата ¦ порядке номеров клеток)
¦ ¦
----------+---------+-------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3
--------------------+-----------------+---------------------------+---------------------
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
--------------------¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
Сетевое ¦ ¦ ¦
расстояние ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
--------------------¦ ¦ ¦
¦ 4 ¦ 5 ¦ 6
Расстояние +-----------------+---------------------------+---------------------
ввоза ¦ ¦ ¦
--------------------¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
Расстояние ¦ ¦ ¦
вывоза ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
--------------------¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
Дорога отправления, ¦ ¦ ¦
номер маршрута, рас-¦ ¦ ¦
стояние по маршруту ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9
+-----------------+---------------------------+---------------------
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ 10 ¦ 11¦ 12
----------------------------------------------------------------------------------------
Ф. ГУ 29-0-74 Централизованный расчет через РТК
+-----+ Номер +-----+ Вид +------------+ +------------+
Номер макета ¦ ¦ пачки ¦ ¦ погрузки ¦ ¦ жел. дор. N ¦ ¦
+-----+ +-----+ +------------+ +------------+
Срок доставки истек______________19___года КОРЕШОК ДОРОЖНОЙ ВЕДОМОСТИ
+-----------------------------------------------------------------+ +-----------------+
¦ Род ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Вид негаба- ¦ ¦ ¦
¦вагона, ¦ ¦ Грузопод.¦ Колич.¦ Код сцепа ¦ритности ¦ +-----------------¦
¦тип цис-¦ N вагона¦ вагона ¦ осей ¦ +-------------¦ скорости+---+
¦ терны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Степень +------------
+--------+---------+-----------+-------+------------+----+негаба- ¦ (грузо-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ритности¦ вой, большой)
+---------------------------------------------------+------------------------------------
¦
Станция ¦ Станция и дорога
отправления +---------¦ назначения +---------+
----------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
¦
Отправитель ¦ Получатель
(полное наименование) +-----------¦ (полное наименование) +---------+
----------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
¦
Его почтовый адрес ¦ Его почтовый адрес
----------------------------------------------------+--------------------------------------------------
+---------------------- счет отправителя N___________
Справка Госбанка о централизован-
ных расчетах N
в_______________учреждении Госбанка г.______________
--------------------------------------+--------------------------------------------------
Объем кузова вагона ¦ Техническая ¦ Масса груза, ¦ Тарифные отметки:
¦ норма загрузки ¦ кг, опреде- ¦
_______ куб.м ¦ ¦ ленная ¦
¦ ¦ ¦
Длина рамы платф. ¦ +----------+ ¦ ¦ +------------+
____________м ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Группа, позиция ¦ ¦
--------------------------------------+--------------¦ +------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Схема____Искл. тариф N ¦ ¦
Знаки ¦Коли-¦Упа-¦ Наименование груза ¦ отпра-¦желез-¦ ¦ ¦
и мар-¦чест-¦ков-¦ ¦ вите- ¦ ной ¦ +--------¦
ки от-¦во ¦ка ¦ ¦ лем ¦доро- ¦ Вид отправки ¦ ¦
прави-¦мест ¦ ¦ ¦ ¦ гой ¦ +--------+
теля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-----+----+--------------------+-------+------+-----------------------------------
------+-----+----+--------------------+-------+------¦ Расчет платежей ¦Руб.¦Коп.¦Коды
------+-----+----+--------------------+-------+------¦ за _____км +---------------
------+-----+----+--------------------+-------+------¦
------+-----+----+--------------------+-------+------¦
------+-----+----+--------------------+-------+------¦ При отправлении
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Итого ¦ ¦ ¦ Провозная плата +----+----+---+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------+-------+------¦ Проводник +----+----+---¦
Итого мест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(прописью) ¦ Брутто ¦ ¦ ¦ Хладотранспорт +----+----+---¦
+------------+-------+------¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Отопление +----+----+---¦
-------------------------¦ пров. ¦ ¦ +-------------------+----+----+---¦
¦ Тара-----* ¦ ¦ ¦ Итого ¦ ¦ ¦ ¦
¦ с бр. ¦ ¦ +-------------------+----+----+---¦
+------------+-------+------¦ Погрузка +----+----+---¦
Итого масса ¦ ¦ ¦ ¦ Выгрузка +----+----+---¦
(прописью) ¦ Нетто ¦ ¦ ¦ Взвешивание +----+----+---¦
-----------------------------------------------------+-------------------+----+----+---¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Платежи взысканы на станции отправления по квитанции ¦Итого при отпр. ¦ ¦ ¦ ¦
разных сборов N______ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
Товарный кассир________________(подпись) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
---------------------------------------------------------------------------------------+
Квитанцию в приеме груза получил
при оформлении приема__________________________
(подпись грузоотправителя)
+-----------------+
Штемпель станции ¦Дата приема груза¦
отправления ¦ к перевозке ¦
+-----------------+
----------------
* Ненужное зачеркнуть.
Ф. ГУ 290-73 Централизованный расчет через РТК
+------------+
жел. дор. N ¦ ¦
+------------+
Квитанция в приеме груза
Срок доставки истекает________________19___года
+-----------------------------------------------------------------+ +-----------------+
¦ Род ¦ ¦ ¦ Коли- ¦ ¦Вид негаба- ¦ ¦ ¦
¦вагона, ¦ ¦ Грузопод.¦ чество¦ Код сцепа ¦ритности ¦ +-----------------¦
¦тип цис-¦ N вагона¦ вагона ¦ осей ¦ ¦ ¦ скорости+---+
¦ терн ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------- ¦
+--------+---------+-----------+-------+------------+-------------¦ (грузо-
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Степень нега-¦ вой, большой)
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦баритности ¦
+---------------------------------------------------+------------------------------------
¦
Станция ¦ Станция и дорога
отправления +---------¦ назначения +---------+
----------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
¦
Отправитель ¦ Получатель
(полное наименование) +-----------¦ (полное наименование) +---------+
----------------------------------------------------+-------------------------------------------------+
¦
Его почтовый адрес ¦ Его почтовый адрес
----------------------------------------------------+--------------------------------------------------
+---------------------- счет отправителя N___________
Справка Госбанка о центра-
лиз. расчетах N
в___________________учреждении Госбанка г.___________
--------------------------------------+--------------------------------------------------
Объем кузова вагона ¦ Техническая ¦ Масса груза, ¦ Тарифные отметки:
¦ норма загрузки ¦ кг, опреде- ¦
_______ куб.м ¦ ¦ ленная ¦
¦ +----+ ¦ ¦
Длина рамы платф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Группа, позиция +------------+
____________м ¦ +----+ ¦ ¦ ¦ ¦
--------------------------------------+--------------¦ +------------¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Схема____Искл. тариф N ¦ ¦
Знаки ¦Коли-¦Упа-¦ Наименование груза ¦ отпра-¦желез-¦ ¦ ¦
и мар-¦чест-¦ков-¦ ¦ вите- ¦ ной ¦ +--------¦
ки от-¦во ¦ка ¦ ¦ лем ¦доро- ¦ Вид отправки ¦ ¦
прави-¦мест ¦ ¦ ¦ ¦ гой ¦ +--------+
теля ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
------+-----+----+--------------------+-------+------+-----------------------------------
------+-----+----+--------------------+-------+------¦ Расчет платежей ¦Руб.¦Коп.¦Коды
------+-----+----+--------------------+-------+------¦ за _____км +---------------
------+-----+----+--------------------+-------+------¦
------+-----+----+--------------------+-------+------¦
------+-----+----+--------------------+-------+------¦ При отправлении
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------
¦ ¦ ¦ Итого ¦ ¦ ¦ Провозная плата +----+----+----
--------------------------------------+-------+------¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Проводник +----+----+----
Итого мест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(прописью) ¦ Брутто ¦ ¦ ¦ Хладотранспорт +----+----+----
+------------+-------+------¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Отопление +----+----+----
-------------------------¦ пров. ¦ ¦ +-------------------+----+----+----
¦ Тара-----* ¦ ¦ ¦ Итого ¦ ¦ ¦
¦ с бр. ¦ ¦ +-------------------+----+----+----
+------------+-------+------¦ Погрузка +----+----+----
Итого масса ¦ ¦ ¦ ¦ Выгрузка +----+----+----
(прописью) ¦ Нетто ¦ ¦ ¦ Взвешивание +----+----+----
-----------------------------------------------------+-------------------+----+----+----
¦ ¦ ¦ ¦
Платежи взысканы на станции отправления по квитанции ¦Итого при отпр. ¦ ¦ ¦
разных сборов N______ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
Товарный кассир________________(подпись) ¦ ¦ ¦ ¦
----------------------------------------------------------------------------------------
Выдается грузоотправителю
+-----------------------------+
Штемпель станции ¦Дата приема груза к перевозке¦
отправления +-----------------------------+
----------------
* Ненужное зачеркнуть.