+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ Период ¦ Начис-¦ Срок ¦ Сумма ¦ Сумма уплаченных страховых ¦Сумма платежей, ¦
¦ ¦ленная ¦уплаты ¦ начисленных ¦ взносов ¦подлежащая к до-¦
¦ ¦оплата ¦взносов¦ к уплате ¦ ¦плате (+) или ¦
¦ ¦ труда ¦(уста- ¦ страховых ¦ ¦возмещению (за- ¦
¦ ¦по всем¦новлен-¦ взносов по ¦ ¦чету) (-) в (из)¦
¦ ¦ осно- ¦ ный ¦ утвержденным ¦ ¦фонды ОМС ¦
¦ ¦ваниям,¦для по-¦ страховым ¦ ¦ ¦
¦ ¦включая¦лучения¦ тарифам ¦ ¦ ¦
¦ ¦оплату ¦ з/пл) +-----------------+-------------------------------+----------------¦
¦ ¦труда ¦ ¦в феде- ¦в терри-¦ в федеральный ¦в территориаль-¦в феде-¦в терри-¦
¦ ¦ по ¦ ¦ральный ¦ториаль-¦ фонд ¦ ный фонд ¦ральный¦ториаль-¦
¦ ¦догово-¦ ¦ фонд ¦ный фонд+---------------+---------------¦фонд ¦ный фонд¦
¦ ¦ рам ¦ ¦(гр. 2 x¦(гр. 2 x¦сумма¦ N пл. ¦Сумма¦ N пл. ¦ ¦ ¦
¦ ¦подряда¦ ¦тариф) ¦тариф) ¦ ¦ поруче- ¦ ¦ поруче- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния. Дата¦ ¦ния. Дата¦ ¦ ¦
¦ ¦поруче-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ списания¦ ¦ списания¦ ¦ ¦
¦ ¦ ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ со счета¦ ¦ со счета¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦1. Сальдо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦расчетов на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦начало от- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦четного пе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦риода: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦2. Отчетный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦квартал: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦в том ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦2 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦3 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦3. С начала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦года: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+