УТВЕРЖДЕНО
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 года
Представляется в органы, Дата высылки ________________
осуществляющие учет поступлений Дата получения ______________
платежей в сроки, установленные Срок представления __________
для представления квартальной и Рег. N ______________________
годовой бухгалтерской отчетности
Заполняется в тыс. руб.
________________________________
(наименование работодателя -
________________________________
плательщика взносов)
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
по взносам в федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования
за _________ 199_ г.
____________________________________________________________________
Утратила силу на основании
приказов ФОМС России от 29 октября 2008 года N 230 и
от 18 мая 2009 года N 103
____________________________________________________________________
Среднесписочная численность работников (чел.) ____________________
Кроме того - совместители и работники ____________________
по договорам подряда и поручения (чел.) ____________________
I. Платежи в федеральный и территориальный фонды
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ Период ¦ Начис-¦ Срок ¦ Сумма ¦ Сумма уплаченных страховых ¦Сумма платежей, ¦
¦ ¦ленная ¦уплаты ¦ начисленных ¦ взносов ¦подлежащая к до-¦
¦ ¦оплата ¦взносов¦ к уплате ¦ ¦плате (+) или ¦
¦ ¦ труда ¦(уста- ¦ страховых ¦ ¦возмещению (за- ¦
¦ ¦по всем¦новлен-¦ взносов по ¦ ¦чету) (-) в (из)¦
¦ ¦ осно- ¦ ный ¦ утвержденным ¦ ¦фонды ОМС ¦
¦ ¦ваниям,¦для по-¦ страховым ¦ ¦ ¦
¦ ¦включая¦лучения¦ тарифам ¦ ¦ ¦
¦ ¦оплату ¦ з/пл) +-----------------+-------------------------------+----------------¦
¦ ¦труда ¦ ¦в феде- ¦в терри-¦ в федеральный ¦в территориаль-¦в феде-¦в терри-¦
¦ ¦ по ¦ ¦ральный ¦ториаль-¦ фонд ¦ ный фонд ¦ральный¦ториаль-¦
¦ ¦догово-¦ ¦ фонд ¦ный фонд+---------------+---------------¦фонд ¦ный фонд¦
¦ ¦ рам ¦ ¦(гр. 2 x¦(гр. 2 x¦сумма¦ N пл. ¦Сумма¦ N пл. ¦ ¦ ¦
¦ ¦подряда¦ ¦тариф) ¦тариф) ¦ ¦ поруче- ¦ ¦ поруче- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ния. Дата¦ ¦ния. Дата¦ ¦ ¦
¦ ¦поруче-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ списания¦ ¦ списания¦ ¦ ¦
¦ ¦ ния ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ со счета¦ ¦ со счета¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦1. Сальдо ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦расчетов на¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦начало от- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦четного пе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦риода: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦2. Отчетный¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦квартал: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦в том ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦1 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦2 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦3 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+-------+-------+--------+--------+-----+---------+-----+---------+-------+--------¦
¦3. С начала¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦года: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------------------------------------+
II. Финансовые санкции
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ Период ¦ Количество дней,¦Сумма финансовых ¦Сумма финансовых ¦ Сумма финансовых ¦
¦ ¦ просрочки ¦санкций (штрафы, ¦санкций (штрафы, ¦санкций, подлежащая ¦
¦ ¦ платежей ¦пени), подлежащая¦пени), уплаченная¦ к доплате (+) или ¦
¦ ¦ ¦ взносу в ¦ в ¦возмещению (зачету) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (-) в фонды ОМС ¦
¦ +------------------+-----------------+-----------------+--------------------¦
¦ ¦в феде-¦в террито-¦ феде- ¦ террито-¦ феде- ¦ террито-¦в феде- ¦в террито- ¦
¦ ¦ральный¦ риальный ¦ральный¦риальный ¦ральный¦риальный ¦ральный ¦ риальный ¦
¦ ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦ ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦1. Сальдо расчетов на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ периода: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦2. Отчетный квартал: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦ 2 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦ 3 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦3. С начала года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
"__" _____________ 199_ г. Отметки и замечания инспектора
(дата представления расчета) (экономиста) органа,
ведущего учет платежей: ______________________________
Инспектор (экономист) _______ "__" ___________ 199_ г.
(подпись) (дата проводки)
Руководитель предприятия (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
УТВЕРЖДЕНО
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 года
Составляется нарастающим итогом с начала года
и представляется в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования и
3 копии в орган, осуществляющий учет платежей
ежеквартально не позднее 25 числа месяца,
следующего за отчетным периодом
Заполняется в тыс. руб.
Дата высылки ______________________
Дата получения ____________________
Срок представления ________________
________________
_____________________________________________ Рег. N _____________
__________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти плательщика платежей)
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
по платежам в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования
за ___________ 199_ г.
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ За отчетный¦ С начала ¦
¦ ¦ квартал ¦ года ¦
+----------------------------------------+------------+----------¦
¦1. Численность неработающего населения ¦ ¦ ¦
¦ (чел.) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------¦
¦2. Размер платежа, установленный органом¦ ¦ ¦
¦ исполнительной власти в территориаль-¦ ¦ ¦
¦ ный фонд ОМС ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------¦
¦3. Сумма перечисленных платежей в терри-¦ ¦ ¦
¦ ториальный фонд ОМС ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------¦
¦4. Сумма платежей, подлежащих к доплате ¦ ¦ ¦
¦ или возмещению (зачету) (-) в (из) ¦ ¦ ¦
¦ территориальный фонд ОМС ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Глава (заместитель Главы) Руководитель финансового
администрации управления (отдела)
_________________________ ________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" ____________ 19__ г. "__" ___________ 19__ г.
Отметки и замечания инспектора (экономиста)
В результате предварительной проверки внесены следующие
исправления: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Инспектор (экономист) _______________ "__" _______________ 19__ г.
(подпись) (дата проверки)
СОГЛАСОВАНО
Государственной налоговой службой
Российской Федерации
21 января 1994 года
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Бухгалтерский учет и налоговое планирование,
N 3, 1998 год
