┌————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ │ Поля заполняются печатными буквами │
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ Fields are filled by block letters │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └————————————————————————————————————…
Заявителю For the Claimant ____________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ____________________________
┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1013DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│ Госналогслужба России │ на предварительное освобождение от налогообложения │ на for │
│ Form 1013DT (1997) │ пассивных доходов от источников в Российской Федерации │ ┌———‰ │
│ the State Tax Service of Russia │ for an exemption incomes sourced in Russia before │ 199│ │ │
│ │ the payment is made │ └———… │
│ │ │ │
│ │ │ │
├————————————————————————┬————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
│ │
│ │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-——… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код* ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│ Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code* │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ИНН в стране регистрации ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Identification tax number in country of registration └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полное наименование, адрес, телефон │ │ │
│ Name, address, phone └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income Номер** ┌———┬———‰ │
│ ┌———————————————————————————————————————————————————————‰ │ │ │ │
│Вид дохода │ │ Number** └———┴———… │
│Type of income └———————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Contractor └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ Full address └——————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌————————————————————————————————‰ Дата │
│Contract │ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number └————————————————————————————————… Date └——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————┤
│ ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬————‰ │ │
│Сумма дохода в целых единицах*** А └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴————… │ Код валюты* │
│Total income in whole │ Currency code* │
│currency units*** │ │
│ │ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤ ┌———┬———┬———‰ │
│Сумма налога, подлежащая │ └———┴———┴———… │
│удержанию по основной ставке ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬————‰ │ │
│Amount of tax to be withheld B └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴————… │ │
│at basic rate │ │
├———————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————┴———————————————————————————————————┤
│Cумма налога, подлежащая │
│удержанию по Соглашению ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬————‰ Ставка налога │
│Tax under the Treaty C └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴————… Tax Rate │
│ ┌———┬———‰ │
│ └———┴———… │
├———————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│ │
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │
│(стр.B - стр.С) │ ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———‰
│Total tax not subject to withholding │ └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———…
│(line B - line C) │
└———————————————————————————————————————————————————————…
Приложение на______ страницах Enclosures on ________ pages
————————————————
* По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG directory".
** Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2. Order number in the List of the types of income on page 2.
*** Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
Форма Form 1013DT (1997) Стр.Page 2
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Заявляю, что: │
│ │
│I declare that │
│ │
│ указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; │
│ │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation │
│ │
│ получатель имеет фактическое право на получение этих доходов; │
│ │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │
│ │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│┌————————————————————‰ ┌——————————————————————————————————————————‰ Должность │
││ │ │ │ Occupation │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Имя │
││ │ Stamp │ │ Name │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата │
│ └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date │
│ │
│ │
│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
│ │
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным │
│местопребыванием в │
│ │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________ │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и │
│in the sense implied in Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and │
│__________________________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│ ┌——————‰ │
│Заявленные доходы подлежат │ │ налогообложению в стране постоянного │
│The claimed incomes are taxable └——————… местопребывания (отметить ) │
│ ┌——————‰ ┌——-‰ │
│┌————————————————————‰ не подлежат │ │ in the country (mark │ Х │ ) │
││ │ not taxable └——————… of residence └———… │
││ │ │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения │
││ │ Stamp │ │ Date and Place │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Перечень видов доходов List of types of income │
├————┬———————————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│N │ Наименование │ Type │
├————┼———————————————————————————————————————————————————————┼————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│01 │ Дивиденды │ Dividends │
│ │ │ │
│02 │ Доходы от долевого участия │ Income from underwriting shares │
│ │ │ │
│03 │ Доходы от инвестиционных фондов и т.п. │ Income from investment funds etc. │
│ │ │ │
│04 │ Процентный доход по корреспондентским счетам │ Interest from corresponding accounts │
│ │ │ │
│05 │ Процентный доход по кредитам │ Interest from credits │
│ │ │ │
│06 │ Процентный доход по депозитам │ Interest from deposits │
│ │ │ │
│07 │ Процентный доход по корпоративным облигациям │ Interest from corporate bonds │
│ │ │ │
│08 │ Процентный доход по государственным облигациям │ Interest from state bonds │
│ │ │ │
│09 │ Процентный (дисконтный) доход по векселям │ Interest (discount) from notes │
│ │ │ │
│10 │ Процентный доход по другим ценным бумагам │ Interest from other paper │
│ │ │ │
│11 │ Процентный доход от штрафов и пени │ Interest from penalties │
│ │ │ │
│12 │ Лицензионные платежи (роялти) │ Royalties │
│ │ │ │
│13 │ Доходы от аренды (лизинга) движимого │ Income from leasings of movable │
│ │ имущества │ property │
│ │ │ │
│14 │ Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества │ Income from leasings of real estate │
│ │ │ │
│15 │ Премии по прямому страхованию и сострахованию │ Premiums from direct insurance and │
│ │ │ coinsurance │
│ │ │ │
│16 │ Премии по перестрахованию │ Premiums from reinsurance │
│ │ │ │
│17 │ Проценты на депо премий │ Interest on depo of premiums │
│ │ │ │
│18 │ Другие доходы │ Other income │
└————┴———————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌———————————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ │ Поля заполняются печатными буквами │
│ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ Fields are filled by block letters │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———————————————————————————————————————————…
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority ______________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Сonvention between the Russian Federation and ____________________________
┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1013DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│ Госналогслужба России │ на предварительное освобождение от налогообложения │ на for │
│ Form 1013DT (1997) │ пассивных доходов от источников в Российской Федерации │ ┌———‰ │
│ the State Tax Service of Russia │ for an exemption incomes sourced in Russia before │ 199│ │ │
│ │ the payment is made │ └———… │
│ │ │ │
│ │ │ │
├—————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
│ │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код* ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│ Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code* │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ИНН в стране регистрации ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│in country of registration │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полное наименование, адрес, телефон │ │ │
│ Name, address, phone └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income Номер** ┌———┬———‰ │
│ ┌———————————————————————————————————————————————————————‰ │ │ │ │
│Вид дохода │ │ Number** └———┴———… │
│Type of income └———————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Contractor └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ Full address └——————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌————————————————————————————————‰ Дата │
│Contract │ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number └————————————————————————————————… Date └——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————┤
│ ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬————‰ │ │
│Сумма дохода в целых единицах*** А └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴————… │ Код валюты* │
│Total income in whole │ Currency code* │
│currency units*** │ │
│ │ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤ ┌———┬———┬———‰ │
│Сумма налога, подлежащая │ └———┴———┴———… │
│удержанию по основной ставке ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬————‰ │ │
│Amount of tax to be withheld B └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴————… │ │
│at basic rate │ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴———————————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая Ставка налога │
│удержанию по Соглашению ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬————‰ Tax Rate │
│Tax under the Treaty C └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴————… ┌———┬———‰ │
│ └———┴———… │
├———————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │
│(стр.B - стр.С) │ ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———‰
│Total tax not subject to withholding │ └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———…
│(line B - line C) │
└———————————————————————————————————————————————————————…
Приложение на _________ страницах Enclosures on ___________ pages
————————————————
* По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG directory".
** Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2. Order number in the List of the types of income on page 2.
*** Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
Форма Form 1013DT (1997) Стр.Page 2
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Заявляю, что: │
│ │
│I declare that │
│ │
│ указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; │
│ │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation │
│ │
│ получатель имеет фактическое право на получение этих доходов; │
│ │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │ │
│ │
│ │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│┌————————————————————‰ ┌——————————————————————————————————————————‰ Должность │
││ │ │ │ Occupation │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Имя │
││ │ Stamp │ │ Name │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ │
││ │ │
│└————————————————————… │
│ │
│ │
│ ┌—————————————‰ Подпись ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата │
│ └—————————————… Signature └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————│
│ │
│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
│ │
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным │
│местопребыванием в │
│ │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________ │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и │
│in the sense implied in Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and │
│__________________________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│ ┌——————‰ │
│Заявленные доходы подлежат │ │ налогообложению в стране постоянного │
│The claimed incomes are taxable └——————… местопребывания (отметить ) │
│ ┌——————‰ ┌———‰ │
│┌————————————————————‰ не подлежат │ │ in the country (mark │ Х │ ) │
││ │ not taxable └——————… of residence └———… │
││ │ │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения │
││ │ Stamp │ │ Date and Place │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
├———————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Перечень видов доходов List of types of income │
├————┬——————————————————————————————————————————————————┴————┬————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│N │ Наименование │ Type │
├————┼———————————————————————————————————————————————————————┼————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│01 │ Дивиденды │ Dividends │ │
│ │ │ │
│02 │ Доходы от долевого участия │ Income from underwriting shares │
│ │ │ │
│03 │ Доходы от инвестиционных фондов и т.п. │ Income from investment funds etc. │
│ │ │ │
│04 │ Процентный доход по корреспондентским счетам │ Interest from corresponding accounts │
│ │ │ │
│05 │ Процентный доход по кредитам │ Interest from credits │
│ │ │ │
│06 │ Процентный доход по депозитам │ Interest from deposits │
│ │ │ │
│07 │ Процентный доход по корпоративным облигациям │ Interest from corporate bonds │
│ │ │ │
│08 │ Процентный доход по государственным облигациям │ Interest from state bonds │
│ │ │ │
│09 │ Процентный (дисконтный) доход по векселям │ Interest (discount) from notes │
│ │ │ │
│10 │ Процентный доход по другим ценным бумагам │ Interest from other paper │
│ │ │ │
│11 │ Процентный доход от штрафов и пени │ Interest from penalties │
│ │ │ │
│12 │ Лицензионные платежи (роялти) │ Royalties │
│ │ │ │
│13 │ Доходы от аренды (лизинга) движимого │ Income from leasings of movable │
│ │ имущества │ property │
│ │ │ │
│14 │ Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества │ Income from leasings of real estate │
│ │ │ │
│15 │ Премии по прямому страхованию и сострахованию │ Premiums from direct insurance and │
│ │ │ coinsurance │
│ │ │ │
│16 │ Премии по перестрахованию │ Premiums from reinsurance │
│ │ │ │
│17 │ Проценты на депо премий │ Interest on depo of premiums │
│ │ │ │
│18 │ Другие доходы │ Other income │
└————┴———————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌———————————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ │ Поля заполняются печатными буквами │
│ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ │ │ │ │ Х │ │ │ │ Fields are filled by block letters │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———————————————————————————————————————————…
В Госналогинспекцию по ┌———┬———┬———┬———‰
To the State Tax Office __________________________________________________ N └———┴———┴———┴———…
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ____________________________
┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1013DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│ Госналогслужба России │ на предварительное освобождение от налогообложения │ на for │
│ Form 1013DT (1997) │ пассивных доходов от источников в Российской Федерации │ ┌———‰ │
│ the State Tax Service of Russia │ for an exemption incomes sourced in Russia before │ 199│ │ │
│ │ the payment is made │ └———… │
│ │ │ │
│ │ │ │
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│ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" │ Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления │
├—————————————————————————————————————┴———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
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│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
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│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код* ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│ Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code* │
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│ │
│ИНН в стране регистрации ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│in country of registration │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полное наименование, адрес, телефон │ │ │
│ Name, address, phone └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income Номер** ┌———┬———‰ │
│ ┌———————————————————————————————————————————————————————‰ │ │ │ │
│Вид дохода │ │ Number** └———┴———… │
│Type of income └———————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Contractor └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ Full address └——————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌————————————————————————————————‰ Дата │
│Contract │ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number └————————————————————————————————… Date └——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————┤
│ ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬————‰ │ │
│Сумма дохода в целых единицах*** А └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴————… │ Код валюты* │
│Total income in whole │ Currency code* │
│currency units*** │ │
│ │ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤ ┌———┬———┬———‰ │
│Сумма налога, подлежащая │ └———┴———┴———… │
│удержанию по основной ставке ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬————‰ │ │
│Amount of tax to be withheld B └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴————… │ │
│at basic rate │ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴———————————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая Ставка налога │
│удержанию по Соглашению ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬————‰ Tax Rate ┌———┬———‰ │
│Tax under the Treaty C └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴————… └———┴———… │
├———————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, не подлежащая удержанию │
│(стр.B - стр.С) │ ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———‰
│Total tax not subject to withholding │ └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———…
│(line B - line C) │
└———————————————————————————————————————————————————————…
Приложение на _________ страницах Enclosures on ___________ pages
————————————————
* По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG directory".
** Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2. Order number in the List of the types of income on page 2.
*** Может быть указана приблизительная сумма. Can be specified an approximate ammount.
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ │ │ │ │ Х │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
Форма Form 1013DT (1997) Стр.Page 2
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Заявляю, что: │
│ │
│I declare that │
│ │
│ указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; │
│ │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation │
│ │
│ получатель имеет фактическое право на получение этих доходов; │
│ │
│ the recipient of the above income is being the beneficial │ │
│ │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│┌————————————————————‰ ┌——————————————————————————————————————————‰ Должность │
││ │ │ │ Occupation │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Имя │
││ │ Stamp │ │ Name │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ │
││ │ │
│└————————————————————… │
│ │
│ │
│ ┌—————————————‰Подпись ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата │
│ └—————————————…Signature └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
│ │
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным │
│местопребыванием в │
│ │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________ │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and │
│__________________________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│ ┌——————‰ │
│Заявленные доходы подлежат │ │ налогообложению в стране постоянного │
│The claimed incomes are taxable └——————… местопребывания (отметить ) │
│ ┌——————‰ ┌———‰ │
│┌————————————————————‰ не подлежат │ │ in the country (mark │ Х │ ) │
││ │ not taxable └——————… of residence └——-… │
││ │ │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения │
││ │ Stamp │ │ Date and Place │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│5. Заполняется Госналогинспекцией Note of Russian State Tax Office │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————┤
│С декларируемого в разделе 3 дохода: │ │
│ │ │
├—┬—————————————————————————————‰ Начальник/Зам.начальника │ │
│А│ Налог не подлежит удержанию │ Госналогинспекции │ │
├—┴—————————————————————————————… │ │
│ │ │
│ Подпись Дата │ │
│ ┌————————————————————————‰ │ │
│ │ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │
│ └————————————————————————… └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┼——————————————————┤
│ │ │
├—┬—————————————————————————————————————‰ Начальник/Зам.начальника │ │
│B│ Налог не подлежит удержанию ┌——┬——‰ │ Госналогинспекции │ │
│ │ по ставке └——┴——… │ │ │
├—┴—————————————————————————————————————… │ │
│ Подпись Дата │ Печать │
│ ┌————————————————————————‰ │┌————————————————‰│
│ │ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ ││ ││
│ └————————————————————————… └——┴——┴——┴——┴——┴——… ││ ││
│ │└————————————————…│
├———————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————…
│Перечень видов доходов List of types of income │
├————┬——————————————————————————————————————————————————┴————┬————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│N │ Наименование │ Type │
├————┼———————————————————————————————————————————————————————┼————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│01 │ Дивиденды │ Dividends │ │
│ │ │ │
│02 │ Доходы от долевого участия │ Income from underwriting shares │
│ │ │ │
│03 │ Доходы от инвестиционных фондов и т.п. │ Income from investment funds etc. │
│ │ │ │
│04 │ Процентный доход по корреспондентским счетам │ Interest from corresponding accounts │
│ │ │ │
│05 │ Процентный доход по кредитам │ Interest from credits │
│ │ │ │
│06 │ Процентный доход по депозитам │ Interest from deposits │
│ │ │ │
│07 │ Процентный доход по корпоративным облигациям │ Interest from corporate bonds │
│ │ │ │
│08 │ Процентный доход по государственным облигациям │ Interest from state bonds │
│ │ │ │
│09 │ Процентный (дисконтный) доход по векселям │ Interest (discount) from notes │
│ │ │ │
│10 │ Процентный доход по другим ценным бумагам │ Interest from other paper │
│ │ │ │
│11 │ Процентный доход от штрафов и пени │ Interest from penalties │
│ │ │ │
│12 │ Лицензионные платежи (роялти) │ Royalties │
│ │ │ │
│13 │ Доходы от аренды (лизинга) движимого │ Income from leasings of movable │
│ │ имущества │ property │
│ │ │ │
│14 │ Доходы от аренды (лизинга) недвижимого имущества │ Income from leasings of real estate │
│ │ │ │
│15 │ Премии по прямому страхованию и сострахованию │ Premiums from direct insurance and │
│ │ │ coinsurance │
│ │ │ │
│16 │ Премии по перестрахованию │ Premiums from reinsurance │
│ │ │ │
│17 │ Проценты на депо премий │ Interest on depo of premiums │
│ │ │ │
│18 │ Другие доходы │ Other income │
└————┴———————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌———————————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ │ Поля заполняются печатными буквами │
│ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Fields are filled by block letters │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———————————————————————————————————————————…
Налоговому агенту For the Tax Agent _____________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ____________________________
┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1013DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│ Госналогслужба России │ на предварительное освобождение от налогообложения │ на for │
│ Form 1013DT (1997) │ пассивных доходов от источников в Российской Федерации │ ┌———‰ │
│ the State Tax Service of Russia │ for an exemption incomes sourced in Russia before │ 199│ │ │
│ │ the payment is made │ └———… │
│ │ │ │
│ │ │ │
├—————————————————————————————————————┼————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
│ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" │ Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления │
├—————————————————————————————————————┴———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код* ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│ Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code* │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ИНН в стране регистрации ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│in country of registration │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полное наименование, адрес, телефон │ │ │
│ Name, address, phone └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————-———————————————————————┤
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income Номер** ┌———┬———‰ │
│ ┌———————————————————————————————————————————————————————‰ │ │ │ │
│Вид дохода │ │ Number** └———┴———… │
│Type of income └———————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Contractor └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ Full address └——————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌————————————————————————————————‰ Дата │
│Contract │ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number └————————————————————————————————… Date └——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————┤
│ ┌———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬———┬————‰ │ │
│Сумма дохода в целых единицах*** А └———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴———┴————… │ Код валюты* │
│Total income in whole │ Currency code* │
│currency units*** │ │
│ │ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤ ┌———┬———┬———‰ │
│Сумма налога, подлежащая │ └———┴———┴———… │