┌———————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ │ Поля заполняются печатными буквами │
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │ │ Fields are filled by block letters │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———————————————————————————————————————…
Заявителю For the Claimant ____________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention Russian Federation and ____________________________
┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1012DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│ Госналогслужба России │ на возврат налога c дивидендов/процентов │ За for │
│ Form 1012DT (1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ ┌———‰ │
│ the State Tax Service of Russia │ dividends/interest │ 199│ │ │
│ │ │ └———… │
│ │ │ │
│ │ │ │
├—————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
│ │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код* ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│ Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code* │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————-——————————————————‰ │
│ Полное наименование, адрес, телефон │ │ │
│ Name, address, phone └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│3. Инвестиции Код валюты* ┌——┬——┬——‰ │
│ Capital investment │ │ │ │ │
│ └——┴——┴——… │
│ Currency code* │
│ Описание инвестиции ┌———————————————————————————————————————————————————————————‰ ┌——┬——┬——‰ │
│ Description of investment │ │ │ │ │ │ │
│ └———————————————————————————————————————————————————————————… └——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ Наименование должника и его адрес ┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Name of debtor, address │ │ │
│ └————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ Число акций ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Общий номинал ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата приобретения │
│ Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——… Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Data of acquisition │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ └——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ │ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │
│ Date of accrued of dividends, interest └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————┴———————————————————————————┤
│ │ │
│Дивиденды за акцию │ Ставка процента │
│ A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ D ┌——┬——‰ │
│Dividends per share └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Interest rate (%) └——┴——… │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании │ Проценты по государственным │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ценным бумагам E ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from subsidiary B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │ Interest on government bonds │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний │ Другие проценты │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ F ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│other companies │ Others interest │
│———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма удержанного налога ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Ставка налога ┌——┬——‰ │
│Amount of Tax withheld └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Tax Rate └——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма налога по Соглашению ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Ставка налога по Соглашению │
│Amount of Tax under the Treaty └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Tax rate under the Treaty │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…
Приложение на ________ страницах Enclosures on ________ pages
————————————————
* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
Форма Form 1012DT (1997) Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ Номер счета ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number of Bank account └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что: │
│ │
│I declare that │
│ │
│ указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; │
│ │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation │
│ │
│ на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение │
│ этих доходов │
│ │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being │
│ the beneficial owner │
│ │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│┌————————————————————‰ ┌——————————————————————————————————————————‰ Должность │
││ │ │ │ Occupation │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Имя │
││ │ Stamp │ │ Name │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата │
│ └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным │
│местопребыванием в │
│ │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________ │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и │
│in the sense implied in Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and │
│__________________________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│ ┌——————‰ │
│Заявленные доходы подлежат │ │ налогообложению в стране постоянного │
│The claimed incomes are taxable └——————… местопребывания (отметить ) │
│ ┌——————‰ ┌———‰ │
│┌————————————————————‰ не подлежат │ │ in the country (mark │ Х │ ) │
││ │ not taxable └——————… of residence └———… │
││ │ │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения │
││ │ Stamp │ │ Date and Place │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌———————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ │ Поля заполняются печатными буквами │
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ Х │ │ Fields are filled by block letters │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———————————————————————————————————————…
В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimants's foreign Tax authority ______________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1012DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│ Госналогслужба России │ на возврат налога дивидендов/процентов │ За for │
│ Form 1012DT (1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ ┌———‰ │
│ the State Tax Service of Russia │ dividends/interest │ 199│ │ │
│ │ │ └———… │
│ │ │ │
│ │ │ │
├—————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
│ │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код* ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│ Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code* │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————-——————————————————‰ │
│ Полное наименование, адрес, телефон │ │ │
│ Name, address, phone └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
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│3. Инвестиции Код валюты* ┌——┬——┬——‰ │
│ Capital investment │ │ │ │ │
│ Currency code* └——┴——┴——… │
│ │
│ Описание инвестиции ┌———————————————————————————————————————————————————————————‰ ┌——┬——┬——‰ │
│ Description of investment │ │ │ │ │ │ │
│ └———————————————————————————————————————————————————————————… └——┴——┴——… │
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│ Наименование должника и его адрес ┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Name of debtor, address │ │ │
│ └————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
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│ Число акций ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Общий номинал ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата приобретения │
│ Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——… Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Data of acquisition │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ └——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ Date of accrued of dividends, interest └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————┴———————————————————————————┤
│ │ │
│Дивиденды за акцию │ Ставка процента │
│ A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ D ┌——┬——‰ │
│Dividends per share └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Interest rate (%) └——┴——… │
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│Дивиденды от дочерней компании │ Проценты по государственным │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ценным бумагам E ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from subsidiary B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │ Interest on government bonds │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний │ Другие проценты │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ F ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│other companies │ Others interest │
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма удержанного налога ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Ставка налога ┌——┬——‰ │
│Amount of Tax withheld └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Tax Rate └——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма налога по Соглашению ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Ставка налога по Соглашению │
│Amount of Tax under the Treaty └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Tax rate under the Treaty │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…
Приложение на ________ страницах Enclosures on ________ pages
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* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
Форма Form 1012DT (1997) Стр. Page 2
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│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
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│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
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│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code │
│ │
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│ Номер счета ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number of Bank account └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
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│Заявляю, что: │
│ │
│I declare that │
│ │
│ указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; │
│ │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation │
│ │
│ на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение │
│ этих доходов │
│ │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being │
│ the beneficial owner │
│ │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│┌————————————————————‰ ┌——————————————————————————————————————————‰ Должность │
││ │ │ │ Occupation │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Имя │
││ │ Stamp │ │ Name │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
│ │
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│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата │
│ └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date │
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│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
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│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным │
│местопребыванием в │
│ │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________ │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и │
│in the sense implied in Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and │
│__________________________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│ ┌——————‰ │
│Заявленные доходы подлежат │ │ налогообложению в стране постоянного │
│The claimed incomes are taxable └——————… местопребывания (отметить ) │
│ ┌——————‰ ┌———‰ │
│┌————————————————————‰ не подлежат │ │ in the country (mark │ Х │ ) │
││ │ not taxable └——————… of residence └———… │
││ │ │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения │
││ │ Stamp │ │ Date and Place │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
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│ │ │ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ Fields are filled by block letters │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———————————————————————————————————————…
В Госналогинспекцию по ┌——┬——┬——┬——‰
To the State Tax Office____________________________________________________________________________ N └——┴——┴——┴——…
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ____________________________
┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1012DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│ Госналогслужба России │ на возврат налога c дивидендов/процентов │ За for │
│ From 1012DT (1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ ┌———‰ │
│ the State Tax Service of Russia │ dividends/interest │ 199│ │ │
│ │ │ └———… │
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│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
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│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
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│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
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│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
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│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код* ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│ Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code* │
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│ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
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│ │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полное наименование, адрес, телефон │ │ │
│ Name, address, phone └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
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│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│3. Инвестиции Код валюты* ┌——┬——┬——‰ │
│ Capital investment │ │ │ │ │
│ Currency code* └——┴——┴——… │
│ │
│ Описание инвестиции ┌———————————————————————————————————————————————————————————‰ ┌——┬——┬——‰ │
│ Description of investment │ │ │ │ │ │ │
│ └———————————————————————————————————————————————————————————… └——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ Наименование должника и его адрес ┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Name of debtor, address │ │ │
│ └————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ Число акций ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Общий номинал ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата приобретения │
│ Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——… Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Data of acquisition │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ └——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ Date of accrued of dividends, interest └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————┴———————————————————————————┤
│ │ │
│Дивиденды за акцию │ Ставка процента │
│ A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ D ┌——┬——‰ │
│Dividends per share └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Interest rate (%) └——┴——… │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании │ Проценты по государственным │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ценным бумагам E ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from subsidiary B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │ Interest on government bonds │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний │ Другие проценты │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ F ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│other companies │ Others interest │
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма удержанного налога ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Ставка налога ┌——┬——‰ │
│Amount of Tax withheld └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Tax Rate └——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма налога по Соглашению ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Ставка налога по Соглашению │
│Amount of Tax under the Treaty └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Tax rate under the Treaty │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…
Приложение на ________ страницах Enclosures on ________ pages
————————————————
* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ Х │ │ │ │ │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
Форма Form 1012DT (1997) Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ Номер счета ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number of Bank account └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что: │
│ │
│I declare that │
│ │
│ указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; │
│ │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation │
│ │
│ на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение │
│ этих доходов │
│ │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being │
│ the beneficial owner │
│ │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│┌————————————————————‰ ┌——————————————————————————————————————————‰ Должность │
││ │ │ │ Occupation │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Имя │
││ │ Stamp │ │ Name │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ │
││ │ │
│└————————————————————… │
│ │
│ │
│ ┌——————————————————‰ Подпись ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата │
│ └——————————————————… Signature └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным │
│местопребыванием в │
│ │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________ │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and │
│__________________________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│ ┌——————‰ │
│Заявленные доходы подлежат │ │ налогообложению в стране постоянного │
│The claimed incomes are taxable └——————… местопребывания (отметить ) │
│ ┌——————‰ ┌———‰ │
│┌————————————————————‰ не подлежат │ │ in the country (mark │ Х │ ) │
││ │ not taxable └——————… of residence └———… │
││ │ │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения │
││ │ Stamp │ │ Date and Place │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ Подлежит возврату │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Сумма цифрами └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ ┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Сумма прописью └————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ ┌—————————————————————————‰ │
│Начальник /Зам.начальника Печать │ │ │
│ Госналогинспекции │ │ │
│┌——————————————————————————‰ ┌———————————————————————‰ │ │ │
││ │ Подпись │ │ Дата │ │ │
│└——————————————————————————… └———————————————————————… │ │ │
│ │ │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— │ │ │
│Возврат произведен │ │ │
│ │ │ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │ │
│ Сумма └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │ │
│ │ │ │
│Подпись должностного лица Дата │ │ │
│┌——————————————————————————‰ ┌———————————————————————‰ │ │ │
││ │ │ │ │ │ │
│└——————————————————————————… └———————————————————————… └—————————————————————————… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌———————————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ │ Поля заполняются печатными буквами │
│ │ │ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ │ │ │ │ Fields are filled by block letters │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———————————————————————————————————————————…
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)
103381, Москва, ул.Неглинная, 23. Тел.: (095)200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Сonvention between the Russian Federation and ____________________________
┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1012DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│ Госналогслужба России │ на возврат налога c дивидендов/процентов │ За for │
│ From 1012DT (1997) │ for a refund of tax withheld in Russia on │ ┌———‰ │
│ the State Tax Service of Russia │ dividends/interest │ 199│ │ │
│ │ │ └———… │
│ │ │ │
│ │ │ │
├—————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
│ │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код* ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│ Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code* │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полное наименование, адрес, телефон │ │ │
│ Name, address, phone └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│3. Инвестиции Код валюты* ┌——┬——┬——‰ │
│ Capital investment │ │ │ │ │
│ Currency Code* └——┴——┴——… │
│ │
│ Описание инвестиции ┌———————————————————————————————————————————————————————————‰ ┌——┬——┬——‰ │
│ Description of investment │ │ │ │ │ │ │
│ └———————————————————————————————————————————————————————————… └——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ Наименование должника и его адрес ┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Name of debtor, address │ │ │
│ └————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ Число акций ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Общий номинал ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата приобретения │
│ Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——… Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Data of acquisition │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ └——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ Date of accrued of dividends, interest └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————┴———————————————————————————┤
│ │ │
│Дивиденды за акцию │ Ставка процента │
│ A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ D ┌——┬——‰ │
│Dividends per share └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Interest rate (%) └——┴——… │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании │ Проценты по государственным │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ценным бумагам E ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from subsidiary B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │ Interest on government bonds │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний │ Другие проценты │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ F ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│other companies │ Others interest │
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма удержанного налога ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Ставка налога ┌——┬——‰ │
│Amount of Tax withheld └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Tax Rate └——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма налога по Соглашению ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Ставка налога по Соглашению │
│Amount of Tax under the Treaty └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Tax rate under the Treaty │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…
Приложение на ________ страницах Enclosures on ________ pages
————————————————
* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ │ │ │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
Форма Form 1012DT (1997) Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ Номер счета ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number of Bank account └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что: │
│ │
│I declare that │
│ │
│ указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; │
│ │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation │
│ │
│ на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение │
│ этих доходов │
│ │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being │
│ the beneficial owner │
│ │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│┌————————————————————‰ ┌——————————————————————————————————————————‰ Должность │
││ │ │ │ Occupation │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Имя │
││ │ Stamp │ │ Name │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата │
│ └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным │
│местопребыванием в │
│ │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________ │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and │
│__________________________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│ ┌——————‰ │
│Заявленные доходы подлежат │ │ налогообложению в стране постоянного │
│The claimed incomes are taxable └——————… местопребывания (отметить ) │
│ ┌——————‰ ┌———‰ │
│┌————————————————————‰ не подлежат │ │ in the country (mark │ Х │ ) │
││ │ not taxable └——————… of residence └———… │
││ │ │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения │
││ │ Stamp │ │ Date and Place │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│ │ │ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Приложение к Форме 1012DT (1997) │
│Enclosure to the form 1012DT (1997) │
│┌—————————————————————————————————————————————————‰ наименование иностранного │
││ │ юридического лица │
││ │ name of foreign entity │
│└—————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│┌—————————————————————————‰ Дата (из раздела 4) │
││ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Date (from paragraph 4) │ Лист
│└—————————————————————————… └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Sheet N
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│1.│ Описание инвестиции ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
├——… Description of investment │ │ ┌——┬——┬——‰ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————… └——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Наименование должника и его адрес │ │ │
│ Name of debtor, address └—————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————│
│ Число акций ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Общий номинал ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата приобретения ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰│
│ Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——… Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Data of acquisition └——┴——┴——┴——┴——┴——…│
│ │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————┤
│ │Код валюты ┌——┬——┬—-‰ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │Currency code └——┴——┴——… │
│ Date of accrued of dividends, interest └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————┴——————————————————————————————————————│
│ │ │
│Дивиденды за акцию │ Ставка процента │
│ A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ D ┌——┬——‰ │
│Dividends per share └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Interest rate (%) └——┴——… │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании │ Проценты по государственным │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ценным бумагам E ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from subsidiary B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │ Interest on government bonds │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний │ Другие проценты │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ F ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│other companies │ Others interest │
└———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│2.│ Описание инвестиции ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
├——… Description of investment │ │ ┌——┬——┬——‰ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————… └——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Наименование должника и его адрес │ │ │
│ Name of debtor, address └—————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————│
│ Число акций ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Общий номинал ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата приобретения ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰│
│ Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——… Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Data of acquisition └——┴——┴——┴——┴——┴——…│
│ │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————┤
│ │Код валюты ┌——┬——┬——‰ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │Currency code └——┴——┴——… │
│ Date of accrued of dividends, interest └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————┴——————————————————————————————————————│
│ │ │
│Дивиденды за акцию │ Ставка процента │
│ A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ D ┌——┬——‰ │
│Dividends per share └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Interest rate (%) └——┴——… │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании │ Проценты по государственным │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ценным бумагам E ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from subsidiary B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │ Interest on government bonds │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний │ Другие проценты │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ F ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│other companies │ Others interest │
└———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3.│ Описание инвестиции ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
├——… Description of investment │ │ ┌——┬——┬——‰ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————… └——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Наименование должника и его адрес │ │ │
│ Name of debtor, address └—————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————│
│ Число акций ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Общий номинал ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата приобретения ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰│
│ Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——… Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Data of acquisition └——┴——┴——┴——┴——┴——…│
│ │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————┤
│ │Код валюты ┌——┬——┬——‰ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │Currency code └——┴——┴——… │
│ Date of accrued of dividends, interest └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————┴——————————————————————————————————————│
│ │ │
│Дивиденды за акцию │ Ставка процента │
│ A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ D ┌——┬——‰ │
│Dividends per share └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Interest rate (%) └——┴——… │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании │ Проценты по государственным │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ценным бумагам E ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from subsidiary B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │ Interest on government bonds │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний │ Другие проценты │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ F ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│other companies │ Others interest │
└———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│ │ │ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ │ │ Х │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
Форма Form 1012DT (1997) стр.page 2
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┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4.│ Описание инвестиции ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
├——… Description of investment │ │ ┌——┬——┬——‰ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————… └——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Наименование должника и его адрес │ │ │
│ Name of debtor, address └—————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————│
│ Количество акций ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Общий номинал ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата приобретения ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰│
│ Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——… Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Data of acquisition └——┴——┴——┴——┴——┴——…│
│ │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————┤
│ │Код валюты ┌——┬——┬——‰ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │Currency code └——┴——┴——… │
│ Date of accrued of dividends, interest └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————┴——————————————————————————————————————│
│ │ │
│Дивиденды за акцию │ Ставка процента │
│ A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ D ┌——┬——‰ │
│Dividends per share └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Interest rate (%) └——┴——… │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании │ Проценты по государственным │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ценным бумагам E ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from subsidiary B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │ Interest on government bonds │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний │ Другие проценты │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ F ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│other companies │ Others interest │
└———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│5.│ Описание инвестиции ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
├——… Description of investment │ │ ┌——┬——┬——‰ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————… └——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌———————————————————————————————————————————————————————————-—————‰ │
│ Наименование должника и его адрес │ │ │
│ Name of debtor, address └—————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————│
│ Число акций ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Общий номинал ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата приобретения ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰│
│ Number of shares └——┴——┴——┴——┴——┴——… Total par value └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… Data of acquisition └——┴——┴——┴——┴——┴——…│
│ │
├——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————————————┤
│ │Код валюты ┌——┬——┬——‰ │
│ Дата начисления дивидендов, процентов ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │Currency code └——┴——┴——… │
│ Date of accrued of dividends, interest └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————————┴——————————————————————————————————————│
│ │ │
│Дивиденды за акцию │ Ставка процента │
│ A ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ D ┌——┬——‰ │
│Dividends per share └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Interest rate (%) └——┴——… │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от дочерней компании │ Проценты по государственным │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ценным бумагам E ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from subsidiary B └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │ Interest on government bonds │
├———————————————————————————————————————————————————————————┼—————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Дивиденды от других компаний │ Другие проценты │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ F ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Dividends from С └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│other companies │ Others interest │
└———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌———————————————————————————————————————————————————————————┬—————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Cумма удержанного налога │ Ставка и сумма налога по Соглашению │
│(по итогам к разделам A,B,C,E,F) │ Tax Rate and amount of Tax under Treaty │
│Amount of Tax withheld (on Total of line A,B,C,E,F) │ │
│ │ │
│ Ставка │ Ставка │
│ Tax Rate │ Tax Rate │
│ ┌———‰ ┌——┬——‰ │ ┌———‰ ┌——┬——‰ │
│ │ A │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │ │ │ │ A │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │ │ │
│ └———… └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… └——┴——… │ └———… └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… └——┴——… │
│ │ │
│ ┌———‰ ┌——┬——‰ │ ┌———‰ ┌——┬——‰ │
│ │ B │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │ │ │ │ B │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │ │ │
│ └———… └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… └——┴——… │ └———… └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… └——┴——… │
│ │ │
│ ┌———‰ ┌——┬——‰ │ ┌———‰ ┌——┬——‰ │
│ │ C │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │ │ │ │ C │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │ │ │
│ └———… └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… └——┴——… │ └———… └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… └——┴——… │
│ │ │
│ ┌———‰ ┌——┬——‰ │ ┌———‰ ┌——┬——‰ │
│ │ E │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │ │ │ │ E │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │ │ │
│ └———… └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… └——┴——… │ └———… └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… └——┴——… │
│ │ │
│ ┌———‰ ┌——┬——‰ │ ┌———‰ ┌——┬——‰ │
│ │ F │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │ │ │ │ F │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │ │ │
│ └———… └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… └——┴——… │ └———… └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… └——┴——… │
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