┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ Поля заполняются печатными буквами
│ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ Fields are filled by block letters
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
Заявителю For the Claimant ____________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ____________________________
┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1011DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│ Госналогслужба России │ на возврат налога с дохода от источников │ За for │
│ Form 1011DT (1997) │ в Российской Федерации │ ┌———‰ │
│ the State Tax Service of Russia │ (кроме дивидендов/процентов) │ 199│ │ │
│ │ for a refund of tax withheld in Russia on │ └———… │
│ │ income (except dividends/interest) │ │
│ │ │ │
├┬———————————————————————┬————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
││ │ │
││Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления │
│└———————————————————————… │
│ │
│ │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код* ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│ Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code* │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ИНН в стране регистрации ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Identification tax number in country of registration └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полное наименование, адрес, телефон │ │ │
│ Name, address, phone └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income Номер** ┌———┬———‰ │
│ ┌———————————————————————————————————————————————————————‰ │ │ │ │
│Вид дохода │ │ Number** └———┴———… │
│Type of income └———————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Contractor └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ Full address └——————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌————————————————————————————————‰ Дата │
│Contract │ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number └————————————————————————————————… Date └——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————┤
│Общая сумма дохода ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ Код валюты* │
│до удержания налога └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Currency code* │
│в целых единицах │ │
│Cross amount of income Дата начисления │ │
│in whole currency units дохода ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ┌——┬——┬——‰ │
│ Date of accrued └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——… │
│ of income │ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤ │
│Сумма удержанного налога ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │
│Tax withheld └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴———————————————————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая Ставка налога │
│удержанию по Соглашению Tax Rate ┌——┬——‰ │
│Tax under the Treaty ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ └——┴——… │
│ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…
Приложение на ________ страницах Enclosures on ________ pages
————————————————
* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
** Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
Форма Form 1011DT (1997) Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ Номер счета ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number of Bank account └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что: │
│ │
│I declare that │
│ │
│ указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; │
│ │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation │
│ │
│ на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение │
│ этих доходов │
│ │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being │
│ the beneficial owner │
│ │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│┌————————————————————‰ ┌——————————————————————————————————————————‰ Должность │
││ │ │ │ Occupation │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Имя │
││ │ Stamp │ │ Name │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата │
│ └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным │
│местопребыванием в │
│ │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________ │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and │
│__________________________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│ ┌——————‰ │
│Заявленные доходы подлежат │ │ налогообложению в стране постоянного │
│The claimed incomes are taxable └——————… местопребывания (отметить ) │
│ ┌——————‰ ┌———‰ │
│┌————————————————————‰ не подлежат │ │ in the country (mark │ Х │ ) │
││ │ not taxable └——————… of residence └———… │
││ │ │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения │
││ │ Stamp │ │ Date and Place │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌————————————————————————————————————————————————————‰
│ Перечень видов доходов List of types of income │
├————┬————————————————————————┬——————————————————————├————┬————————————————————————┬——————————————————————‰
│ N │ Наименование │Type │ │ Наименование │Type │
└————┴————————————————————————┴——————————————————————┴————┴————————————————————————┴——————————————————————…
┌————┬————————————————————————┬——————————————————————┬————┬————————————————————————┬——————————————————————‰
│ │ │ │ │ │ │
│ 01 │Дивиденды │Dividends │ 10 │Процентный доход │Interest from │
│ │ │ │ │ │ │
│ 02 │Доходы │Income from │ │по другим ценным │other paper │
│ │ │ │ │ │ │
│ │от долевого │underwriting shares │ │бумагам │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │участия │ │ 11 │Процентный доход │Interest from │
│ │ │ │ │ │ │
│ 03 │Доходы от │Income from │ │от штрафов и пени │penalties │
│ │ │ │ │ │ │
│ │инвестиционных │investment │ 12 │Лицензионные │Royalties │
│ │ │ │ │ │ │
│ │фондов и т.п. │funds etc. │ │платежи (роялти) │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ 04 │Процентный │Interest from │ 13 │Доходы от аренды │Income from │
│ │ │ │ │ │ │
│ │доход по │corresponding │ │(лизинга) │leasings of │
│ │ │ │ │ │ │
│ │корреспондентским │accounts │ │движимого │movable │
│ │ │ │ │ │ │
│ │счетам │ │ │имущества │property │
│ │ │ │ │ │ │
│ 05 │Процентный │Interest from │ 14 │Доходы от аренды │Income from │
│ │ │ │ │ │ │
│ │доход по кредитам │credits │ │(лизинга) │leasings of │
│ │ │ │ │ │ │
│ 06 │Процентный │Interest from │ │недвижимого │real estate │
│ │ │ │ │ │ │
│ │доход по │deposits │ │имущества │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │депозитам │ │ 15 │Премии по прямому │Premiums from │
│ │ │ │ │ │ │
│ 07 │Процентный │Interest from │ │страхованию и │direct │
│ │ │ │ │ │ │
│ │доход по │corporate bonds │ │сострахованию │insurance and │
│ │ │ │ │ │ │
│ │корпоративным │ │ │ │coinsurance │
│ │ │ │ │ │ │
│ │облигациям │ │ 16 │Премии по │Premiums from │
│ │ │ │ │ │ │
│ 08 │Процентный │Interest from state │ │перестрахованию │reinsurance │
│ │ │ │ │ │ │
│ │доход по │bonds │ 17 │Проценты на депо │Interest on │
│ │ │ │ │ │ │
│ │государственным │ │ │премий │depo of │
│ │ │ │ │ │ │
│ │облигациям │ │ │ │premiums │
│ │ │ │ │ │ │
│ 09 │Процентный │Interest (discount) │ 18 │Другие доходы │Other income │
│ │ │ │ │ │ │
│ │(дисконтный) │from notes │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │
│ │доход по векселям │ │ │ │ │
└————┴————————————————————————┴——————————————————————┴————┴————————————————————————┴——————————————————————…
┌———————————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ │ Поля заполняются печатными буквами │
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ Х │ │ Fields are filled by block letters │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———————————————————————————————————————————…
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority __________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and _________________
┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1011DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│ Госналогслужба России │ на возврат налога с дохода от источников │ За for │
│ Form 1011DT (1997) │ в Российской Федерации │ ┌———‰ │
│ the State Tax Service of Russia │ (кроме дивидендов/процентов) │ 199│ │ │
│ │ for a refund of tax withheld in Russia on │ └———… │
│ │ income (except dividends/interest) │ │
│ │ │ │
├┬———————————————————————┬————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
││ │ │
││Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления │
│└———————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код* ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│ Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code* │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ИНН в стране регистрации ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Identification tax number in country of registration └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полное наименование, адрес, телефон │ │ │
│ Name, address, phone └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income Номер** ┌———┬———‰ │
│ ┌———————————————————————————————————————————————————————‰ │ │ │ │
│Вид дохода │ │ Number** └———┴———… │
│Type of income └———————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Contractor └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ Full address └——————————————————————————————————————————————————————————————… │
│
│
│ │
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌————————————————————————————————‰ Дата │
│Contract │ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number └————————————————————————————————… Date └——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————————┤
│Общая сумма дохода ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ Код валюты* │
│до удержания налога └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Currency code* │
│в целых единицах │ │
│Cross amount of income Дата начисления дохода │ │
│in whole currency units ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ┌——┬——┬——‰ │
│ Date of accrued of income └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——… │
│ │ │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤ │
│Сумма удержанного налога ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │
│Tax withheld └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая Ставка налога │
│удержанию по Соглашению Tax Rate ┌——┬——‰ │
│Tax under the Treaty ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ └——┴——… │
│ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…
Приложение на ________ страницах Enclosures on ________ pages
————————————————
* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
** Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ Х │ │ │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
Форма Form 1011DT (1997) Стр. Page 2
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┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ Номер счета ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number of Bank account └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что: │
│ │
│I declare that │
│ │
│ указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; │
│ │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation │
│ │
│ на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение │
│ этих доходов │
│ │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being │
│ the beneficial owner │
│ │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│┌————————————————————‰ ┌——————————————————————————————————————————‰ Должность │
││ │ │ │ Occupation │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Имя │
││ │ Stamp │ │ Name │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата │
│ └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным │
│местопребыванием в │
│ │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________ │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and │
│__________________________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│ ┌——————‰ │
│Заявленные доходы подлежат │ │ налогообложению в стране постоянного │
│The claimed incomes are taxable └——————… местопребывания (отметить ) │
│ ┌——————‰ ┌———‰ │
│┌————————————————————‰ не подлежат │ │ in the country (mark │ Х │ ) │
││ │ not taxable └——————… of residence └———… │
││ │ │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения │
││ │ Stamp │ │ Date and Place │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ Поля заполняются печатными буквами
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ │ Fields are filled by block letters
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
В Госналогинспекцию по ┌——┬——┬——┬——‰
To the State Tax Office __________________________________ N └——┴——┴——┴——…
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1011DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│ Госналогслужба России │ на возврат налога с дохода от источников │ За for │
│ Form 1011DT (1997) │ в Российской Федерации │ ┌———‰ │
│ the State Tax Service of Russia │ (кроме дивидендов/процентов) │ 199│ │ │
│ │ for a refund of tax withheld in Russia on │ └———… │
│ │ income (except dividends/interest) │ │
│ │ │ │
├┬———————————————————————┬————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
││ │ │
││Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│ Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления │
│└———————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код* ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│ Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code* │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ИНН в стране регистрации ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Identification tax number in country of registration └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полное наименование, адрес, телефон │ │ │
│ Name, address, phone └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income Номер** ┌———┬———‰ │
│ ┌———————————————————————————————————————————————————————‰ │ │ │ │
│Вид дохода │ │ Number** └———┴———… │
│Type of income └———————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Contractor └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ Full address └——————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌————————————————————————————————‰ Дата │
│Contract │ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number └————————————————————————————————… Date └——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┬————————————————————————————┤
│Общая сумма дохода ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ Код валюты* │
│до удержания налога └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Currency code* │
│в целых единицах │ │
│Cross amount of income Дата начисления дохода │ │
│in whole currency units ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ┌——┬——┬——‰ │
│ Date of accrued of income └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——… │
│ │ │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤ │
│Сумма удержанного налога ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │
│Tax withheld └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая Ставка налога │
│удержанию по Соглашению Tax Rate ┌——┬——‰ │
│Tax under the Treaty ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ └——┴——… │
│ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…
Приложение на ________ страницах Enclosures on ________ pages
————————————————
* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
** Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰
│ │ │ │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Х │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———…
Форма Form 1011DT (1997) Стр. Page 2
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4. Банк получателя платежа Bank of recipient │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ Номер счета ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number of Bank account └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Заявляю, что: │
│ │
│I declare that │
│ │
│ указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской Федерации; │
│ │
│ the above mentioned income is not connected with activities carried in the Russian Federation │
│ │
│ на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось фактическое право на получение │
│ этих доходов │
│ │
│ on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the above income has being │
│ the beneficial owner │
│ │
│Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. │
│ │
│I hereby confirm that the information provided herewith is accurate │
│ │
│┌————————————————————‰ ┌——————————————————————————————————————————‰ Должность │
││ │ │ │ Occupation │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Имя │
││ │ Stamp │ │ Name │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ │
││ │ │
│└————————————————————… │
│ │
│ │
│ ┌——————————————————‰ Подпись ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ Дата │
│ └——————————————————… Signature └——┴——┴——┴——┴——┴——… Date │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства │
│ Note of the foreign Tax authority │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение _______ лицом с постоянным │
│местопребыванием в │
│ │
│It is hereby confirmed that the claimant during__________________________________________________________________________ │
│was a resident of________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР/Российской Федерацией и │
│in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR/Russian Federation and │
│__________________________________________________________________________________________________________________________ │
│ название страны/name of the country │
│ │
│ ┌——————‰ │
│Заявленные доходы подлежат │ │ налогообложению в стране постоянного │
│The claimed incomes are taxable └——————… местопребывания (отметить ) │
│ ┌——————‰ ┌———‰ │
│┌————————————————————‰ не подлежат │ │ in the country (mark │ Х │ ) │
││ │ not taxable └——————… of residence └———… │
││ │ │
││ │ Печать ┌——————————————————————————————————————————‰ Дата и место заполнения │
││ │ Stamp │ │ Date and Place │
││ │ └——————————————————————————————————————————… │
││ │ ┌——————————————————————————————————————————‰ Подпись │
││ │ │ │ Signature │
│└————————————————————… └——————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ Подлежит возврату │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Сумма цифрами └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ ┌————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Сумма прописью └————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ ┌—————————————————————————‰ │
│Начальник /Зам.начальника Печать │ │ │
│ Госналогинспекции │ │ │
│┌——————————————————————————‰ ┌———————————————————————‰ │ │ │
││ │ Подпись │ │ Дата │ │ │
│└——————————————————————————… └———————————————————————… │ │ │
│ │ │ │
├———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————— │ │ │
│Возврат произведен │ │ │
│ │ │ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │ │
│ Сумма └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │ │
│ │ │ │
│Подпись должностного лица Дата │ │ │
│┌——————————————————————————‰ ┌———————————————————————‰ │ │ │
││ │ │ │ │ │ │
│└——————————————————————————… └———————————————————————… └—————————————————————————… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌———————————————————————————————————————————‰
┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ ┌———‰ │ Поля заполняются печатными буквами │
│ │ │ │ │ │ │ Х │ │ Х │ │ │ │ │ │ │ │ Fields are filled by block letters │
└———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———… └———————————————————————————————————————————…
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и физических лиц)
103381, Москва, ул.Неглинная, 23. Тел.: (095)200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
┌—————————————————————————————————————┬————————————————————————————————————————————————————————————————┬——————————————————————————‰
│ Форма 1011DT (1997) │ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM │ │
│ Госналогслужба России │ на возврат налога с дохода от источников │ За for │
│ Form 1011DT (1997) │ в Российской Федерации │ ┌———‰ │
│ the State Tax Service of Russia │ (кроме дивидендов/процентов) │ 199│ │ │
│ │ for a refund of tax withheld in Russia on │ └———… │
│ │ income (except dividends/interest) │ │
│ │ │ │
├—————————————————————————————————————┴————————————————————————————————————————————————————————————————┴——————————————————————————┤
│ │
│ 1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Полное имя └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ Cтрана ┌———————————————————————————‰ Код* ┌———┬———‰ │
│ │ │ │ │ │ │
│ Full residential address │ │ └———┴———… │
│ Country └———————————————————————————… Country code* │
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│ │
│ИНН в стране регистрации ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Identification tax number in country of registration └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется │
│ Authorized representative if any │
│ ┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полное наименование, адрес, телефон │ │ │
│ Name, address, phone └—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
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│ │
│3. Сведения об источнике дохода │
│ Information about source of income Номер** ┌———┬———‰ │
│ ┌———————————————————————————————————————————————————————‰ │ │ │ │
│Вид дохода │ │ Number** └———┴———… │
│Type of income └———————————————————————————————————————————————————————… │
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│Контрагент Наименование ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│Contractor └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Name in full └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
│ ┌——————————————————————————————————————————————————————————————‰ │
│ Полный адрес │ │ │
│ Full address └——————————————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ │
│ ИНН ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Identification tax number └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
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│Договор Номер ┌————————————————————————————————‰ Дата │
│Contract │ │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │
│ Number └————————————————————————————————… Date └——┴——┴——┴——┴——┴——… │
│ │
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│Общая сумма дохода ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ Код валюты* │
│до удержания налога └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ Currency code* │
│в целых единицах │ │
│Gross amount of income Дата начисления дохода │ │
│in whole currency units ┌——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ ┌——┬——┬——‰ │
│ Date of accrued of income └——┴——┴——┴——┴——┴——… │ └——┴——┴——… │
│ │ │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤ │
│Сумма удержанного налога ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ │ │
│Tax withheld └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │ │
├————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┴————————————————————————————┤
│Сумма налога, подлежащая Ставка налога │
│удержанию по Соглашению Tax Rate ┌——┬——‰ │
│Tax under the Treaty ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰ └——┴——… │
│ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——… │
├—————————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Общая сумма налога, подлежащая возврату │ ┌——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——┬——‰
│Total amount to be reimbursed │ └——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——┴——…
└—————————————————————————————————————————————————…
Приложение на ________ страницах Enclosures on ________ pages
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* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
** Порядковый номер по Перечню видов доходов, приведенному на экземпляре формы, остающейся у Заявителя. Order number in the List of the types of income, named in the Claimant's copy of the Form.