Недействующий

О формах к инструкции Госналогслужбы России от 16.06.95 N 34 (фактически не применяется)

┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │  │ │  │ │  │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…

 Форма Form 1011FE(a)(1997)
                                                                      Cтр. page 2
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3. Активные источники доходов постоянного представительства                      │
│Active sources of income of permanent establishment                              │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│                                                                                 │
│ ИНН постоянного представительства                                               │
│ ITN of permanent establishment            F  ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰              │
│                                              └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…              │
│                                                                                 │
│    Вид источника    ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
│    (деятельности)   └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
│    Type of source                                                               │
│    (activity)                                                                   │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…


            ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ 2 И 3 ДОХОДЫ
                                                          ┌—‰
                   ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199 │ │ ГОД
                                                          └—…
                                __________________________________________________
Уполномоченный представитель,    Наименование, адрес, телефон┌———————————————————‰

если имеется                     Name, address, phone        └———————————————————…

Authorized                       ИНН ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
representative if any            ITN └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
                                __________________________________________________

Должность                  Место и дата                    Печать      ┌—————————‰
Occupation                 Date and place                  Stamp       │         │
┌————————————————————‰     ┌———————————————————‰                       │         │
└————————————————————…     └———————————————————…                       │         │
┌————————————————————‰     Подпись                                     │         │
└————————————————————…     Signature                                   └—————————…

┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Приложения   к разделу 2 на     листах  к разделу 3 на    листах │
│Enclosures   to paragraph 2 on  sheets  to paragraph 3 on  sheets│
└—————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌———————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Перечень видов деятельности List of principal Business Activity   │
├———┬————————————————————————————┬——————————————————————————————————┤
│N  │ Наименование               │          Type                    │
└———┴————————————————————————————┴——————————————————————————————————…
 01   Сельское хозяйство, лесо-      Agriculture, Forestry and
      водство и рыболовство          Fishing

 02   Горнодобывающая промышлен-     Mining
      ность

 03   Строительство                  Construction

 04   Обрабатывающая промышлен-      Manufacturing
      ность

 05   Транспорт, связь               Transportation and public
                                     utilities

 06   Производство и распределение   Electricy and Gas manufacturing
      электроэнергии и газа, водо-   and destribution, water supplying
      снабжение

 07   Оптовая торговля               Wholesaling

 08   Розничная торговля             Retailihg

   Финансы, страхование и сделки        Finance, Insurance and
        с недвижимостью                        Estate

 09   Банки                          Banks

 10   Банковские холдинговые         Bank`s holding companies
      компании

 11   Кредитные учреждения, кроме    Credit agencies other then
      банков                         banks

 12   Инвестиционные компании        Investment companies

 13   Холдинговые инвестиционные     Holding investment companies
      компании, исключая банков-     except bank holding companies
      ские холдинговые компании

 14   Паевые инвестиционные фонды    Shareholding investment funds

 15   Трасты                         Trusts

 16   Брокеры по операциям с цен-    Security brokers
      ными бумагами

 17   Дилеры по операциям с цен-     Security dealers
      ными бумагами

 18   Деятельность по операциям      Real estate operation (except
      с недвижимым имуществом        transport vehicles)
      (кроме транспортных
      средств)

 19   Лизинг (аренда) машин и        Leasing of mashines and
      оборудования                   equipment

 20   Страхование                    Insurance

              Услуги                       Services

 21   Туроператоры                   Tour operators

 22   Турагенты                      Tour agents

 23   Рекламные услуги               Advertising services

 24   Юридические услуги             Legal services

 25   Бухгалтерские и ауди-          Accounting and auditing
      торские услуги

 26   Консультации по во-            Consulting in management of
      просам управления              business activity
      коммерческой дея-
      тельностью

 27   Маркетинг                      Marketing


┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │  │ │  │ │Х │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…


┌———————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Приложение к разделу 2 формы 1011 FE (a) (1997)           │ Лист
│ Enclosure to paragraph 2 of form 1011 FE (a) (1997)       │ Sheet N
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————‰
│ Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным представительством    │
│ Activity of foreign entity not connected with permanent establishment           │
├——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰         │
├——… Type of activity └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности    c          ┌—┬—┬—┬—‰   по          ┌—┬—┬—┬—‰                │
│Term of activity           from └—┴—┴—┴—…           to  └—┴—┴—┴—…                │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│2.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰         │
├——… Type of activity └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │ 

├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности    c          ┌—┬—┬—┬—‰   по          ┌—┬—┬—┬—‰                │
│Term of activity           from └—┴—┴—┴—…           to  └—┴—┴—┴—…                │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰         │
├——… Type of activity └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │  │ │Х │ │Х │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…

 Форма Form 1011FE(a)(1997) (Приложение к разделу 2)
 (Enclosure to paragraph 2)                                            Cтр. Page 2

┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности               ┌—┬—┬—┬—‰               ┌—┬—┬—┬—‰                │
│Term of activity     с     from └—┴—┴—┴—…   по      to  └—┴—┴—┴—…                │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰         │
├——… Type of activity └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │ 

│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности    c          ┌—┬—┬—┬—‰   по          ┌—┬—┬—┬—‰                │
│Term of activity           from └—┴—┴—┴—…           to  └—┴—┴—┴—…                │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│5.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰      Номер    ┌—┬—‰         │
├——… Type of activity └—————————————————————————————…      Number   └—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности    с          ┌—┬—┬—┬—‰   по          ┌—┬—┬—┬—‰                │
│Term of activity           from └—┴—┴—┴—…           to  └—┴—┴—┴—…                │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

Должность                         Место и дата        Печать
Occupation                        Date and Place      Stamp
┌————————————————————————————‰    ┌————————————‰      ┌——————‰
└————————————————————————————…    │            │      │      │
                                  │            │      │      │
┌—————————————————————‰ Подпись   │            │      │      │
└—————————————————————… Signature │            │      │      │
                                  └————————————…      └——————…



┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │Х │ │  │ │  │ 

└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…

┌———————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Приложение к разделу 3 формы 1011 FE (а) (1997)           │ Лист
│ Enclosure to paragraph 3 of form 1011 FE (а) (1997)       │ Sheet N
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————‰
│ Активные источники постоянного представительства                                │
│ Active sources of income of permanent establishment                             │
├——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│2.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │ 

│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│  │ │  │ │  │ │Х │ │  │ │  │ │Х │ │  │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…

 Форма Form 1011FE(а)(1997) (Приложение к разделу 3)
 (Enclosure to paragraph 3)                                            Cтр. Page 2

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │ 

│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│5.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│6.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер    ┌—┬—‰               │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number   └—┴—…               │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент              Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│Contractor              Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                                     ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰   │
│                                     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…   │
│                        Адрес   ┌————————————————————————————————————————————‰   │
│                        Address └————————————————————————————————————————————…   │
│                                                                                 │
│                        ИНН                                                      │
│                        Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰     │
│                        tax number     └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…     │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор                 Номер  ┌———————————————————‰  Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰         │
│Contract                Number └———————————————————…  Date └—┴—┴—┴—┴—┴—…         │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах   ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты     ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency  └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code  └—┴—┴—… │
│units                                                                            │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…

Должность                         Место и дата        Печать
Occupation                        Date and Place      Stamp

┌————————————————————————————‰    ┌————————————‰      ┌——————‰
└————————————————————————————…    │            │      │      │
                                  │            │      │      │
┌—————————————————————‰ Подпись   │            │      │      │
└—————————————————————… Signature │            │      │      │
                                  └————————————…      └——————…