┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│ │ │ │ │ │ │Х │ │ │ │ │ │ │ │ │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
Форма Form 1011FE(a)(1997)
Cтр. page 2
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3. Активные источники доходов постоянного представительства │
│Active sources of income of permanent establishment │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ ИНН постоянного представительства │
│ ITN of permanent establishment F ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ │
│ Вид источника ┌————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
│ (деятельности) └————————————————————————————… Number └—┴—… │
│ Type of source │
│ (activity) │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛАХ 2 И 3 ДОХОДЫ
┌—‰
ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199 │ │ ГОД
└—…
__________________________________________________
Уполномоченный представитель, Наименование, адрес, телефон┌———————————————————‰
если имеется Name, address, phone └———————————————————…
Authorized ИНН ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
representative if any ITN └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
__________________________________________________
Должность Место и дата Печать ┌—————————‰
Occupation Date and place Stamp │ │
┌————————————————————‰ ┌———————————————————‰ │ │
└————————————————————… └———————————————————… │ │
┌————————————————————‰ Подпись │ │
└————————————————————… Signature └—————————…
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах │
│Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets│
└—————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌———————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Перечень видов деятельности List of principal Business Activity │
├———┬————————————————————————————┬——————————————————————————————————┤
│N │ Наименование │ Type │
└———┴————————————————————————————┴——————————————————————————————————…
01 Сельское хозяйство, лесо- Agriculture, Forestry and
водство и рыболовство Fishing
02 Горнодобывающая промышлен- Mining
ность
03 Строительство Construction
04 Обрабатывающая промышлен- Manufacturing
ность
05 Транспорт, связь Transportation and public
utilities
06 Производство и распределение Electricy and Gas manufacturing
электроэнергии и газа, водо- and destribution, water supplying
снабжение
07 Оптовая торговля Wholesaling
08 Розничная торговля Retailihg
Финансы, страхование и сделки Finance, Insurance and
с недвижимостью Estate
09 Банки Banks
10 Банковские холдинговые Bank`s holding companies
компании
11 Кредитные учреждения, кроме Credit agencies other then
банков banks
12 Инвестиционные компании Investment companies
13 Холдинговые инвестиционные Holding investment companies
компании, исключая банков- except bank holding companies
ские холдинговые компании
14 Паевые инвестиционные фонды Shareholding investment funds
15 Трасты Trusts
16 Брокеры по операциям с цен- Security brokers
ными бумагами
17 Дилеры по операциям с цен- Security dealers
ными бумагами
18 Деятельность по операциям Real estate operation (except
с недвижимым имуществом transport vehicles)
(кроме транспортных
средств)
19 Лизинг (аренда) машин и Leasing of mashines and
оборудования equipment
20 Страхование Insurance
Услуги Services
21 Туроператоры Tour operators
22 Турагенты Tour agents
23 Рекламные услуги Advertising services
24 Юридические услуги Legal services
25 Бухгалтерские и ауди- Accounting and auditing
торские услуги
26 Консультации по во- Consulting in management of
просам управления business activity
коммерческой дея-
тельностью
27 Маркетинг Marketing
┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│ │ │ │ │ │ │Х │ │ │ │ │ │ │ │Х │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
┌———————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Приложение к разделу 2 формы 1011 FE (a) (1997) │ Лист
│ Enclosure to paragraph 2 of form 1011 FE (a) (1997) │ Sheet N
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————‰
│ Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным представительством │
│ Activity of foreign entity not connected with permanent establishment │
├——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of activity └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности c ┌—┬—┬—┬—‰ по ┌—┬—┬—┬—‰ │
│Term of activity from └—┴—┴—┴—… to └—┴—┴—┴—… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│2.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of activity └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности c ┌—┬—┬—┬—‰ по ┌—┬—┬—┬—‰ │
│Term of activity from └—┴—┴—┴—… to └—┴—┴—┴—… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of activity └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│ │ │ │ │ │ │Х │ │ │ │ │ │Х │ │Х │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
Форма Form 1011FE(a)(1997) (Приложение к разделу 2)
(Enclosure to paragraph 2) Cтр. Page 2
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency code └—┴—┴—… │
│units │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности ┌—┬—┬—┬—‰ ┌—┬—┬—┬—‰ │
│Term of activity с from └—┴—┴—┴—… по to └—┴—┴—┴—… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of activity └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности c ┌—┬—┬—┬—‰ по ┌—┬—┬—┬—‰ │
│Term of activity from └—┴—┴—┴—… to └—┴—┴—┴—… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│5.│ Вид деятельности ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of activity └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Срок деятельности с ┌—┬—┬—┬—‰ по ┌—┬—┬—┬—‰ │
│Term of activity from └—┴—┴—┴—… to └—┴—┴—┴—… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp
┌————————————————————————————‰ ┌————————————‰ ┌——————‰
└————————————————————————————… │ │ │ │
│ │ │ │
┌—————————————————————‰ Подпись │ │ │ │
└—————————————————————… Signature │ │ │ │
└————————————… └——————…
┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│ │ │ │ │ │ │Х │ │ │ │Х │ │ │ │ │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
┌———————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Приложение к разделу 3 формы 1011 FE (а) (1997) │ Лист
│ Enclosure to paragraph 3 of form 1011 FE (а) (1997) │ Sheet N
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————‰
│ Активные источники постоянного представительства │
│ Active sources of income of permanent establishment │
├——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│2.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│ │ │ │ │ │ │Х │ │ │ │ │ │Х │ │ │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
Форма Form 1011FE(а)(1997) (Приложение к разделу 3)
(Enclosure to paragraph 3) Cтр. Page 2
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│5.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│6.│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of activity └————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp
┌————————————————————————————‰ ┌————————————‰ ┌——————‰
└————————————————————————————… │ │ │ │
│ │ │ │
┌—————————————————————‰ Подпись │ │ │ │
└—————————————————————… Signature │ │ │ │
└————————————… └——————…