┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——————————————————————————‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │Х │ │ │ │ │ │Х │ │Поля заполняются печатными│
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… │буквами │
│Fields are filled by block│
│letters │
└——————————————————————————…
1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения
иностранных юридических и физических лиц), 103381, Москва,
ул.Неглинная, 23; Тел.: (095) 200-05-52
1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya,
23
┌——┬——┬——┬——‰
2-й экз. в Госналогинспекцию по _______________ N │ │ │ │ │
└——┴——┴——┴——…
2-nd copy to the State Tax Offiсe
┌———‰
Отметить Check boxes as shown│ Х │
└———…
┌———————————————————————┬—————————————————————————————————————┬———————————————————‰
│Форма 1011 FE(р)(1997) │ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION │ Ha for │
│Госналогслужба России │о пассивных источниках доходов в │ ┌———‰ │
│Form 1011 FE (p) (1997)│Российской Федерации │ 199 │ │ │
│the State Tax Service │about passive sources of income │ └———… │
│of Russia │within Russia │ │
│ │ │ │
├———————————————————————┼—————————————————————————————————————┴———————————————————┤
│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(только для Отметка Госналогинспекции о получении │
├———————————————————————…2-го экз.) Уведомления │
│ Ф.И.О. ____________________________________│
│ Подпись __________________ Дата ___________│
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ Полное имя ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Name in full ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Полный адрес ┌————————————————————————————————————————————————————‰ │
│Full residential address └————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ Страна ┌————————————————‰ Код страны* ┌—┬—‰ │
│ Country └————————————————… Country code* └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ИНН в стране регистрации │
│Identification tax number ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│in country of registration └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│2. Пассивные источники доходов иностранного лица (акции, облигации, депозиты, │
│авторские права и т.п.) Passive sources of income of foreign entity (Shares, │
│Bonds, Deposits, Copiright ets.) │
│ │
│ Вид дохода ┌—————————————————————————————‰ Номер** ┌—┬—‰ │
│ Type of income └—————————————————————————————… Number** └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты* ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency code* └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
————————————————
* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
** Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2. Order number in the List of types of income on page 2.
┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │Х │ │ │ │Х │ │ │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
Форма Form 1011 FE (1997)
стр. page 2
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│ 3. Пассивные источники доходов отделения в Российской Федерации │
│ Passive sources of branch income in Russian Federation │
│ │
│ ИНН отделения (если имеется) │
│ │
│ ITN of branch (if any) F ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ │
│Вид дохода ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
│Type of income └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
ИНОСТРАННОЕ ЛИЦО ОБЯЗУЕТСЯ УКАЗАННЫЕ В РАЗДЕЛЕ 3 ДОХОДЫ
┌—‰
ВКЛЮЧИТЬ В НАЛОГОВУЮ ДЕКЛАРАЦИЮ ЗА 199 │ │ ГОД
└—…
__________________________________________________
Уполномоченный представитель, Наименование адрес, телефон ┌———————————————————‰
если имеется Name, address, phone └———————————————————…
Authorized ИНН ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰
representative if any ITN └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—…
__________________________________________________
Должность Место и дата Печать ┌—————————‰
Occupation Date and place Stamp │ │
┌————————————————————‰ ┌———————————————————‰ │ │
└————————————————————… └———————————————————… │ │
┌————————————————————‰ Подпись │ │
└————————————————————… Signature └—————————…
┌—————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│Приложения к разделу 2 на листах к разделу 3 на листах │
│Enclosures to paragraph 2 on sheets to paragraph 3 on sheets│
└—————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——————————————————————————————————————————————┬———————————————————————————————————‰
│Перечень видов доходов List of types of income│ │
├———————┬——————————————————————————————————————… │
│Номер │ Вид tipe │
│Number │ │
└———————┴——————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
01 Дивиденды Dividends
02 Доходы от долевого участия Income from underwriting shares
03 Доходы от инвестиционных фондов и т.п. Income from investment funds etc.
04 Процентный доход по корреспондентским Interest from corresponding
счетам accounts
05 Процентный доход по кредитам Interest from credits
06 Процентный доход по депозитам Interest from deposits
07 Процентный доход по корпоративным Interest from corporate bonds
облигациям
08 Процентный доход по государственным Interest from state bonds
облигациям
09 Процентный (дисконтный) доход по Interest (discount) from notes
векселям
10 Процентный доход по другим ценным Interest from other paper
бумагам
11 Процентный доход от штрафов и пени Interest from penalties and fines
12 Лицензионные платежи (роялти) Royalties
13 Доходы от аренды (лизинга) движи- Income from leasings of moveable
мого имущества property
14 Доходы от аренды (лизинга) недви- Income from leasings of real
жимого имущества estate
15 Премии по прямому страхованию и Premiums from direct insurance
сострахованию and coinsurance
16 Премии по перестрахованию Premiums from reinsurance
17 Проценты на депо премий Interest on depo of premiums
18 Другие доходы Other income
┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │Х │ │Х │ │ │ │Х │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
┌———————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Приложение к разделу 2 формы 1011 FE (p) (1997) │ Лист
│ Enclusure to paragraph 2 of form 1011 FE (p) (1997) │ Sheet N
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————‰
│ Пассивные источники доходов иностранного юридического лица │
│ Passive sources of income of foreigh entity │
├——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1.│ Вид дохода ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of income └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│2.│ Вид дохода ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of income └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3.│ Вид дохода ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of income └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │Х │ │Х │ │Х │ │ │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
Форма Form 1011FE(p)(1997) (Приложение к разделу 2)
(Enclosure to paragraph 2)
стр. Page 2
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4.│ Вид дохода ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of income └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│5.│ Вид дохода ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of income └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp
┌————————————————————————————‰ ┌————————————‰ ┌——————‰
└————————————————————————————… │ │ │ │
│ │ │ │
┌—————————————————————‰ Подпись │ │ │ │
└—————————————————————… Signature │ │ │ │
└————————————… └——————…
┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │Х │ │ │ │Х │ │Х │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
┌———————————————————————————————————————————————————————————‰
│ Приложение к разделу 3 формы 1011 FE (p) (1997) │ Лист
│ Enclusure to paragraph 3 of form 1011 FE (p) (1997) │ Sheet N
├———————————————————————————————————————————————————————————┴—————————————————————‰
│ Пассивные источники доходов отделения │
│ Passive sources of branch income │
├——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1.│ Вид дохода ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of income └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│2.│ Вид дохода ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of income └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│3.│ Вид дохода ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of income └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │Х │ │Х │ │ │ │ │
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——…
Форма Form 1011FE(p)(1997) (Приложение к разделу 3)
(Enclosure to paragraph 3)
стр. Page 2
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│4.│ Вид дохода ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of income └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
┌——┬——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————‰
│5.│ Вид дохода ┌—————————————————————————————‰ Номер ┌—┬—‰ │
├——… Type of income └—————————————————————————————… Number └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор Номер ┌———————————————————‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract Number └———————————————————… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency Code └—┴—┴—… │
│units │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
Должность Место и дата Печать
Occupation Date and Place Stamp
┌————————————————————————————‰ ┌————————————‰ ┌——————‰
└————————————————————————————… │ │ │ │
│ │ │ │
┌—————————————————————‰ Подпись │ │ │ │
└—————————————————————… Signature │ │ │ │
└————————————… └——————…
┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——‰ ┌——————————————————————————‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │Х │ │Х │ │Х │ │Х │ │Поля заполняются печатными│
└——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… └——… │буквами │
│Fields are filled by block│
│letters │
└——————————————————————————…
1-й экз. В Госналогслужбу России (Управление налогообложения
иностранных юридических и физических лиц), 103381, Москва,
ул.Неглинная, 23; Тел.: (095) 200-05-52
1-st copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya,
23
┌——┬——┬——┬——‰
2-й экз. в Госналогинспекцию по _______________ N │ │ │ │ │
└——┴——┴——┴——…
2-nd copy to the State Tax Offiсe
┌———‰
Отметить Check boxes as shown│ Х │
└———…
┌———————————————————————┬—————————————————————————————————————┬———————————————————‰
│Форма 1011 FE(р)(1997) │ УВЕДОМЛЕНИЕ NOTIFICATION │ Ha for │
│Госналогслужба России │об активных источниках доходов в │ ┌———‰ │
│Form 1011 FE (p) (1997)│Российской Федерации │ 199 │ │ │
│the State Tax Service │about passive sources of income │ └———… │
│of Russia │within Russia │ │
│ │ │ │
├———————————————————————┼—————————————————————————————————————┴———————————————————┤
│Место штампа "ПОЛУЧЕНО"│(только для Отметка Госналогинспекции о получении │
├———————————————————————…2-го экз.) Уведомления │
│ Ф.И.О. ____________________________________│
│ Подпись __________________ Дата ___________│
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│1. Иностранное лицо (Foreign entity) │
│ Полное имя ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Name in full ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Полный адрес ┌————————————————————————————————————————————————————‰ │
│Full residential address └————————————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ Страна ┌————————————————‰ Код страны* ┌—┬—‰ │
│ Country └————————————————… Country Code* └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ИНН в стране регистрации │
│Identification tax number ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│in country of registration └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│2. Деятельность иностранного лица, не связанная с постоянным представительством │
│Activity of foreign entity not connected with permanent establishment │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ │
│ ИНН отделения в Российской Федерации (если имеется) │
│ │
│ ITN of branch in Russian Federation (if any) F ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│ Вид деятельности ┌————————————————————————————‰ Номер** ┌—┬—‰ │
│ Type of active └————————————————————————————… Number** └—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Контрагент Наименование ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contractor Name in full └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
│ Адрес ┌————————————————————————————————————————————‰ │
│ Address └————————————————————————————————————————————… │
│ │
│ ИНН │
│ Identification ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│ Tax number └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Договор ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Дата ┌—┬—┬—┬—┬—┬—‰ │
│Contract └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Date └—┴—┴—┴—┴—┴—… │
├—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————┤
│Сумма дохода в целых единицах ┌—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—┬—‰ Код валюты* ┌—┬—┬—‰ │
│Total income in whole currency └—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—┴—… Currency code* └—┴—┴—… │
│units │
│ │
│Срок деятельности ┌—┬—┬—┬—‰ ┌—┬—┬—┬—‰ │
│Term of activity с from └—┴—┴—┴—… по to └—┴—┴—┴—… │
└—————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————…
————————————————
* По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC directory".
** Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр.2. Order number in the List of types of income on page 2.