1. Туберкулез органов дыхания.
На основании сформулированных в I части пособия критериев выделены следующие категории больных:
К категории 1.1 относятся впервые диагностированные больные, а также с обострениями и рецидивами туберкулеза, с ограниченным туберкулезным процессом без деструкции и бактериовыделения.
К категории 1.2 относятся впервые диагностированные больные, а также с обострениями и рецидивами туберкулеза, без деструктивных изменений и с ограниченным поражением легочной паренхимы (до 2 сегментов), но с бактериовыделением, а также хронические больные с ограниченными процессами (с деструкцией или без нее) без бактериовыделения.
К категории 1.3 относятся впервые диагностированные больные, а также с обострениями и рецидивами туберкулеза, с ограниченными деструктивными процессами (поражение до 2 сегментов) или с распространенными процессами без деструкции с бактериовыделением, а также хронические больные с ограниченными процессами (с деструкцией или без нее) и с бактериовыделением.
К категории 1.4 относятся впервые диагностированные больные, а также с обострениями и рецидивами туберкулеза с распространенными деструктивными процессами (двусторонний распад легочной ткани, либо множественные деструкции в одном легком, казеозная пневмония) и бактериовыделением, больные с милиарным туберкулезом, а также хронические больные с распространенными (поликавернозными) деструктивными процессами с бактериовыделением или без него, больные с эмпиемой плевры.
Химиотерапия. При выборе режима химиотерапии следует учитывать большую степень вероятности наличия у больных с обострениями и рецидивами туберкулеза лекарственной устойчивости МБТ и худшей переносимости противотуберкулезных препаратов, что обусловливает более частое применение у этих больных альтернативных режимов химиотерапии. Кроме того, у данной группы больных следует учитывать снижение репаративных процессов в легочной ткани и наличие посттуберкулезных изменений, что ведет к менее высокой эффективности лечения.
Общей отличительной чертой хронических больных является то, что они, как правило, были неэффективно пролечены ранее по поводу повторных обострений или рецидивов туберкулезного процесса. Это ведет к частому выявлению среди них лекарственной устойчивости МБТ, худшей переносимости химиотерапии и выраженным анатомическим и функциональным нарушениям, ликвидировать которые даже после исчезновения проявлений активного туберкулеза в большинстве случаев не представляется возможным.
Все это обусловливает наибольшую частоту применения у этих больных альтернативных режимов химиотерапии, вариабельность путей введения химиопрепаратов, широкое использование местного печения (интракавернозного, эндобронхиального) и хирургических вмешательств.
Протоколы лечения больных туберкулезом органов дыхания приведены в приложении.
Обследование больных проводится до начала лечения в полном объеме (см. Часть 1), включая бронхоскопию для категорий 1.2, 1.3, 1.4; в ходе лечения применяются следующие комплексы:
ОКО - общеклиническое обследование (клинические анализы крови и мочи, билирубин и его фракции, АЛТ, АСТ);
МБТ - исследование мокроты, промывных вод бронхов на МБТ с определением чувствительности выделенных культур к антибактериальным препаратам;
К1 - рентгенотомографическое обследование;
К2 - УЗИ, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные исследования;
К3 - спирография (желательно с определением петли поток-объем), КЩБ, ЭКГ;
К4 - бронхоскопическое обследование;
К5 - исследование мокроты на неспецифическую флору, грибы;
К6 - белок крови и его фракции, креатинин и мочевина крови.
В интенсивной фазе лечения больных категорий 1.2, 1.3, 1.4 целесообразно выделить два этапа:
1 этап. : Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар.
По окончании первого этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - нормализация состояния, прекращение бактериовыделения в 75% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), а также определена необходимость и возможность хирургического вмешательства.
- у больных категории 1.3 - нормализация состояния, прекращение бактериовыделения в 75% случаев, ликвидация деструкции в 30% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), а также определена необходимость и возможность хирургического вмешательства.
2 этап. : Длительность - 8 недель.
Место лечения - стационар у больных категории 1.4; дневной стационар, санаторий или амбулаторноу больных категорий 1.3, 1.2.
По окончании второго этапа должно быть достигнуто:
- у больных категории 1.2 - прекращение бактериовыделения в 90% случаев, рассасывание воспалительных изменений (определяемое рентгенологически), восстановление функциональных возможностей дыхательной и сердечно-сосудистой системы у 50% больных, а также закончена подготовка к хирургическому вмешательству у показанных больных.