МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 2 февраля 1998 года N 33


Об утверждении стандартов (модели протоколов) лечения больных туберкулезом

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации
от 14 июля 2003 года N 312
____________________________________________________________________

В целях повышения эффективности лечения больных туберкулезом посредством систематизации современных подходов к тактике ведения больных и унификации оптимальных режимов лечебно-диагностического процесса

1. Ввести в действие "Стандарты (модели протоколов) лечения больных туберкулезом" с 01.03.98 (приложение).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, федеральных учреждений здравоохранения организовать работу подведомственных учреждений в соответствии со стандартами (моделями протоколов) лечения больных туберкулезом.

3. Руководителям территориальных лицензионно-аккредитационных органов при проведении сертификации и лицензирования медицинской деятельности руководствоваться стандартами (моделями протоколов) лечения больных туберкулезом.

4. Управлению организации медицинской помощи населению (Вялков А.И.) оказывать методическую помощь органам и учреждениям здравоохранения по внедрению в их работу Стандартов.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Стародубова В. И.

СТАНДАРТЫ (МОДЕЛИ ПРОТОКОЛОВ)
ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Введение

Проблема туберкулеза сохраняет свою актуальность во всем мире, причем во многих странах, в т.ч. и в России, неблагоприятные эпидемиологические сдвиги последних лет заставляют искать новые подходы к лечению больных туберкулезом.

Одним из важнейших направлений в организации лечения больных туберкулезом является создание свода стандартных режимов лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и территориях стандартов объемов и качества обследования и лечения больных туберкулезом. Такой подход позволяет унифицировать лечение больных с применением оптимальных режимов, дает возможность четко определить место и условия проведения определенных этапов лечения с учетом уровня и возможностей лечебно-профилактических учреждений, позволяет объективно оценивать и контролировать эффективность работы противотуберкулезной службы в различных регионах страны и реально расходы на проведение профилактики и лечение больных туберкулезом.

Под стандартизацией подходов к лечению понимается выработка единой позиции в отношении основных этапов туберкулезом, характеризующих весь курс печения в целом. Возможности лечебно-профилактического учреждения выполнить необходимые лечебные и диагностические мероприятия должны учитываться при проведении лицензирования, а соответствии проводимого лечения утвержденным стандартам рассматриваться как обязательное условие положительной оценки качества его работы.

При описании режимов лечения выделены отдельные его этапы с определением цели каждого из них, длительности, условий проведения (стационар, дневной стационар, санаторий, амбулаторное лечение), критериев перехода к следующему этапу, плановому или досрочному завершению курса. Описаны используемые медикаменты, дозы, пути введения, режим назначения, указаны возможности индивидуализации терапии в рамках данного курса. Определены необходимые в ходе лечения контрольные обследования, их сроки. Все эти сведения приведены в виде стандартных протоколов лечения. Регламентированы методы контроля за выполнением назначенного курса лечения. Определены сроки оказания больным хирургических пособий. Стандарты комплексного лечения больных внелёгочным туберкулёзом отражают особенности каждой конкретной локализации и степень активности процесса, а также тактику и режимы послеоперационного ведения больных и ближайших послеоперационных реабилитационных мероприятий.

Общеклинические и лабораторные обследования проводятся в соответствии с разработанным стандартным обследованием фтизиатрических больных и включают современные достижения в туберкулинодигнтостике, иммунологии, биохимии, бактериологии и лучевой диагностике.

Разработка стандартных режимов комплексного лечения больных туберкулезом совсем не исключает традиционного для отечественной фтизиатрии индивидуального подхода к больному.

Часть 1. Общие вопросы лечения больных туберкулезом

1. Основные разделы протоколов лечения больных туберкулезом

Основными разделами протоколов лечения больных туберкулезом являются:

- Определение целей и критериев эффективности лечения больных.

- Выделение однородных категорий больных, лечение которых должно осуществляться по единому плану и приводить к определенным результатам в конкретные сроки.

- Стандартизованное описание режимов терапии с выделением этапов лечения, определением цели каждого из них, длительности, условий проведения (стационар, дневной стационар, санаторий, амбулаторное лечение), критериев перехода к следующему этапу курса лечения, его плановому или досрочному завершению. Должны быть также описаны используемые медикаменты, дозы, пути введения, режим назначения (ежедневный, интермиттирующий), указаны возможности индивидуализации терапии в рамках данного курса.

- Определение необходимых в ходе лечения контрольных обследований, их сроков и принимаемых после их проведения решений.

- Регламентация методов контроля за выполнением назначенного курса лечения.

- Определение целей, сроков и видов оказываемых больным хирургических пособий.

Разработанная технология лечения больных туберкулезом оформлена в виде протокола лечения, который в наглядной лаконичной форме представляет основные положения, характеризующие весь курс лечения в целом и отдельные его этапы. Представленные программы лечения рассматриваются как базисные, т.е. являющиеся общими для большинства больных. При этом их не следует считать строго обязательными и не подлежащими каким-либо изменениям. Они могут быть изменены или дополнены при условии убедительного обоснования действий врача

Возможности лечебно-профилактического учреждения выполнить эти необходимые лечебные и диагностические мероприятия должны учитываться при проведении лицензирования, а соответствие проводимого лечения утвержденным стандартам рассматриваться как обязательное условие положительной оценки качества его работы.

2. Цели и критерии эффективности лечения больных туберкулезом

На основе многолетней систематической работы отечественными фтизиатрами созданы детальные критерии излечения туберкулеза, учитывающие не только бактериовыделение, но и клиническую симптоматику, рентгенологические и лабораторные данные, а также функциональное состояние организма больного в целом. Необходимо сохранить в России единое мнение фтизиатров о том, что целью лечения больных туберкулезом является их клиническое излечение, понимаемое, как ликвидация клинических проявлений туберкулеза и стойко заживление туберкулезных изменений с формированием по возможности минимальных изменений в пораженном органе и с полным восстановлением трудоспособности и социальной функции больных. Критериями эффективности лечения, при таком подходе являются:

- исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления в пораженном органе;

- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное культуральным исследованием получаемого от больного материала;

- регрессия рентгенологически определяемых проявлений туберкулезного воспаления (деструктивных и инфильтративных) и формирование минимально возможных остаточных изменений;

- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности больного в максимально возможном объеме.

Алгоритмы деятельности врача изложены в схемах протоколов лечения больных туберкулезом (см. Приложения 2-4).

Исходя из этих критериев, для каждой из категорий больных туберкулезом на каждом этапе лечения следует поставить определенные задачи, успешное решение которых позволяет говорить об эффективности конкретного этапа курса лечения. Данный набор критериев определяет и те методы исследования, которые должны применяться к больным в ходе лечения.

В то же время, следует осознать, что у части больных достигнуть клинического излечения заведомо невозможно и существуют объективные пределы эффективности лечения (например, приходится бороться лишь за продление жизни больного и максимально возможное подавление проявлений туберкулезного воспаления и бактериальной популяции в его организме).

3. Выделение категорий больных туберкулезом

Необходимым разделом стандартных программ лечения является выделение однородных категорий больных, лечение которых должно осуществляться по единому плану и приводить к определенным результатам в конкретные сроки. Учитывая принятую цель лечения больных туберкулезом, при выделении среди них достаточно однородных категорий необходимо учитывать следующие основные критерии:

- Возможность летального исхода заболевания;

- Степень вероятности хронизации туберкулезного процесса;

- Эпидемиологическая опасность больного;

- Степень вероятности достижения клинического излечения с минимальными анатомическими и функциональными нарушениями;

- Наличие осложнений и последствий туберкулезного процесса.

При этом учитывается не только наличие или отсутствие бактериовыделения, но и обширность и распространенность деструктивных и инфильтративных изменений, а также степень анатомо-функциональных нарушений в органах, без чего нельзя решать вопросы о темпах и перспективах инволюции туберкулезного процесса, а также о своевременном проведении хирургически вмешательств. Последствия перенесенного туберкулеза даже в неактивной фазе процесса могут потребовать проведения оперативных вмешательств в условиях специализированных стационаров и клинических санаториев для восстановления утраченных функций пораженного органа, что потребовало выделения соответствующей категории при туберкулезе костей и суставов.

В соответствии с изложенными принципами выделены следующие категории:

1. Туберкулез органов дыхания (ТОД) активный.

1.1. ТОД ограниченный, без деструкции и бактериовыделения.

1.2. ТОД ограниченный, без деструкции, но с бактериовыделением.

1.3. ТОД с бактериовыделением, ограниченный с деструкцией или распространенный без деструкции.

1.4. ТОД с бактериовыделением и деструкцией, распространенный.

2. Туберкулез суставов (ТС).

2.1. ТС активный.

2.1.1. ТС неосложненный.

2.1.2. ТС, осложненный абсцессом, свищом.

2.1.3. ТС, осложненный деформацией, контрактурой, укорочением.

2.2. ТС неактивный и его последствия.

3. Туберкулез позвоночника (ТП).

3.1. ТП активный.

3.1.1. ТП ограниченный без осложнений.

3.1.2. ТП, осложненный быстро развивающимися спинномозговыми расстройствами, большими абсцессами.

3.1.3. ТП, осложненный свищами с бактериовыделением.

3.2. ТП неактивный и его последствия.

4. Мочеполовой туберкулез (МПТ) активный.

4.1. МПТ ограниченный, недеструктивный.

4.2. МПТ ограниченный, деструктивный.

4.3. МПТ распространенный, деструктивный.

5. Туберкулез женских гениталий (ТЖГ) активный

5.1. ТЖГ ограниченный.

5.2. ТЖГ- казеомы.

5.3. ТЖГ осложненный.

6. Туберкулез органа зрения (ТОЗ) активный.

6.1. ТОЗ ограниченный.

6.2. ТОЗ распространенный.

7. Туберкулезный лимфаденит (ТЛ) активный.

7.1. ТЛ ограниченный.

7.2. ТЛ распространенный.

7.3. ТЛ, осложненный абсцессом, свищом

8. Абдоминальный туберкулез (АТ) активный.

8.1. АТ ограниченный.

8.2. АТ распространенный.

8.3. АТ осложненный.

4. Обследование больных туберкулезом

Применяемые методы обследования можно разделить на две категории: применяемые при любой локализации процесса и исследующие пораженный орган. Кроме того, комплекс исследований различается в зависимости от цели и периода проведения обследования больного.